Conflict între abonamentul medical şi asigurarea de sănătate. Ce spun asigurătorii şi clinicile private

Pentru că preţul abonamentului nu acoperă în totalitate riscurile la care se expune clientul şi pe care spitalul privat se angajează că le va acoperi, operatorul de servicii medicale găseşte subterfugii pentru a scădea din calitatea serviciilor pe care le oferea în declaraţia iniţială, spun asigurătorii şi multe voci din domeniul protecţieiv consumatorilor. Aceştia susţin că viitorul aparţine asigurărilor, iar abonamentul medical trebuie reglementat pentru a redeveni ceea ce este de fapt: un abonament medical şi nu o asigurare. În replică, Cristian Hotoboc, preşedintele Patronatului Furnizorilor de Servicii Medicale Private – PALMED, spune că asigurările sunt complementare şi pot coexista în sistem.

„Riscul de a se repeta în sectorul asigurărilor de sănătate experienţa din domeniul asigurărilor RCA este foarte mare şi consider că trebuie o abordare responsabilă din perspectiva nivelului de preţ”, a declarat Virgil Şoncutean, membru al Comitetului de Direcţie al UNSAR – Uniunea Naţională a firmelor de asigurare. La rândul său, Mihai Popescu, CEO Ergo Asigurări, a spus că „până la urmă abonamentul este un produs, deductibil, datorită rolului social, dar necesită reglementări în privința conținutului livrat de la o zi la o lună şi de la orice serviciu la orice alt serviciu. Cu astfel de reglementări am fi mai aproape de rolul complementar dintre asigurările și abonamentele de sănătate.”

Virgil Şoncutean, preşedintele Allianz Ţiriac, arată, în urma unei întrebări a ECONOMICA.NET, faptul că abonamentele şi asigurările de sănătate sunt şi complementare, dar se şi suprapun. „Abonamentul oferit de clinicile private nu este un produs concurenţial pentru asigurările de sănătate, ci mai degrabă unul complementar. Cele două servicii pot funcţiona în paralel, fiecare furnizor având propriile mijloace de a-şi atrage clienţi, ceea ce se întâmplă în prezent, cu menţiunea că un cadru legislativ mai clar, coerent, respectând principiile fireşti ale economiei, nu poate fi decât oportun. Nu poate fi vorba despre o suprapunere a celor două produse în ceea ce priveşte serviciile acoperite, unul fiind abonament, altul fiind asigurare”, spune Cristian Hotoboc, preşedintele Patronatului Furnizorilor de Servicii Medicale Private – PALMED.

Şi la asigurarea de sănătate şi la abonametul medical, în schimbul unui preţ plătit, asiguratul sau beneficiarul unui abonament are acces, în anumite condiţii, la anumite servicii medicale. Aceasta este partea vizibilă, care creează şi cea mai mare confuzie între cele două produse. Ceea ce este mai puţin vizibil şi care reprezintă principalul argument în a considera ambele produse drept produse financiare, este în fapt obligaţia asumată de asigurător sau furnizorul de servicii medicale, care este de natură financiară, indiferent de forma ei de livrare – servicii medicale sau bani. Mai mult, aceste obligaţii sunt mult mai mari decât preţul plătit de beneficiarul acelui contract.

Raportul dintre preţul încasat şi obligaţia asumată poate fi de 1 la 10, 1 la 20 sau chiar 1 la 100! Spre exemplu, dacă preţul unui contract ar fi de 400 de euro, iar numărul de contracte încheiate de o companie ar fi de 100.000, atunci preţul încasat ar fi de 40.000.000 euro, în timp ce obligaţia asumată de companie (la un raport de 1 la 20), ar fi de 800.000.000 de euro. O asemenea situaţie se explică prin faptul că totul se bazează pe ideea că nu toţi beneficiarii unor astfel de contracte au nevoie de a accesa serviciile medicale în acelaşi timp şi nici nu vor accesa toate serviciile la care au acces.

Şi totuşi, este de observat impactul financiar determinat de un eveniment teoretic azi, dar dramatic atunci când se manifestă. Se poate ajunge în astfel de condiţii ca obligaţiile de plată ale asigurătorului sau ale furnizorului de servicii medicale, sub formă de abonament, să fie duble sau triple, adică să fie de ordinul zecilor sau sutelor de milioane de euro. Şi de la acest punct, apar şi diferenţele majore între asigurările voluntare de sănătate şi serviciile medicale, sub formă de abonament. Cât de pregătite sunt aceste companii să reziste unei asemenea situaţii?

Ce se întâmplă adesea în lipsa unui cadru de operare specific sau a unuia inadecvat?

Pentru un profit mare şi/sau o lichiditate imediată, riscurile nu mai sunt calculate corect, iar preţurile ajung să acopere din ce în ce mai puţin din obligaţiile asumate de furnizor. De fapt, este exact reţeta folosită de societăţile de asigurări până acum doi ani în vânzarea poliţelor RCA, când din cauza necesarului de lichiditate al companiilor, primele de asigurare erau foarte mici, dar daunele viitoare ale pieţei nu erau luate în calcul. În caz de epidemie, orice reţea privată de sănătate ar putea teoretic intra în faliment, asemeni Astra sau Carpatica Asigurari. Din fericire pentru ele însă, reţelele private nu au un reglementator care să ceară falimentul lor. În schimb orice client sau asociaţie de clienţi ar putea-o cere.

Operatorii privaţi din sănătate reglează însă din mers problemele de cash flow. Dacă într-o lună suma investigaţiilor sanitare vândute pe abonament medical depăşeşte un anumit nivel, operatorul redirecţionează pacienţii după bunul plac: fie clienţii sunt programaţi la cei mai tineri şi neexperimentaţi medici, fie programările sunt amânate cu zilele, săptămânile sau anumite aparate medicale sunt momentan nefuncţionale. Mai exact, operatorul medical stabileşte preţul abonamentului, dar tot el decide când şi ce fel de servicii medicale îţi oferă. Listele beneficiilor incluse într-un anume tip de abonament se pot schimba la rândul lor, periodic. Există însă şi cazuri în care vânzările de astfel de produse funcţionează corect: de exemplu cardul de sănătate utilizat de reţeaua Gral Medical, Medicover care are şi spital şi companie de asigurări,etc.

Circa 300 de reclamaţii la abonamentele medicale doar în 2016

În 2016, la Autoritatea pentru Protecţia Consumatorului (ANPC) au fost înregistrate 286 reclamaţii cu privire la domeniul medical (spitale, clinici, cabinete medicale etc)spune Autoritatea într-un răspuns trimis la solicitarea ECONOMICA.NET. Astfel, principale aspecte reclamate de pacienţi s-au referit la faptul că nu erau respectate programările, programul afişat la cabinet nu era respectat, consumatorii achiziţionau un pachet de investigaţii sau consultaţii care nu se respectau calitatea actului medical, preţurile pentru diverse analize medicale nu erau respectat, iar termenul de comunicare al rezultatelor analizelor nu era respectat.

În concluzie, abonamentele de sănătate se comportă ca o asigurare de sănătate fără să fie reglementate şi generează conflict de interese. Asigurătorii, de exemplu, au ponderea cheltuielilor administrative (care implică reţeaua de distribuţie, cerinţele de capital, rezervele tehnice, etc) de circa 15% din valoarea primei de asigurare. Spre comparaţie, costul unui abonamet de sănătate poate fi cuprins între 5 euro şi 12 euro pe lună, chiar dacă uneori în reţeaua privată Regina Maria există şi abonamente superpremium de 25 de euro pe lună.

O asigurare de sănătate rezonabilă costă în jur de 20-30 de euro pe lună. Există şi situaţii în care aceste costuri sunt mult mai mici. De exemplu, în cazul asigurărilor de sănătate corporate cu peste 500 de angajaţi asiguraţi, asigurarea privată de sănătate poate costa între 10 şi 15 euro pe lună. Ambele produse sunt deductibile fiscal în limita a 400 de euro pe an.

Asigurarea unui eveniment viitor sau activitate de prevenţie?

„Abonamentele pun accent pe prevenție și includ o serie de servicii și analize gratuite precum și discounturi la investigații complexe sau servicii spitalicești, dar te limitează la un furnizor. Aici fac diferența asigurările de sănătate, care vin în completarea abonamentelor și acoperă intervenții complicate, nașterea, spitalizarea, tratamente ale unor boli cornice și acces la mai mulți furnizori de servicii medicale. Asigurarea nu acoperă afecţiunile cronice preexistente. Asigurarea nu acoperă tratamentele pentru boli existente anterior încheierii contractului de asigurare. Prin urmare, înainte de achiziţionarea unei asigurări, compania poate cere o consultație medicală completă a viitorului asigurat, consultație în urma căreia se vor stabili, ca excepţie, afecţiunile deja existente. Pot interveni, de asemenea, probleme legate de decontarea serviciilor medicale, în sensul că pacientul este cel care plăteşte pentru tratamentele primite, urmând ca asigurătorul să vireze sumele în contul persoanei asigurare. Analiza dosarului poate dura mai mult, banii fiind viraţi şi în limita unui plafon menţionat în contract”, explică Cristian Hotoboc.

Piaţa asigurărilor de sănătate abia a trecut uşor de 20 de milioane de euro în 2016 (ca urmare a aplicării deductibilităţii fiscale de 400 de euro pe an de la 1 ianuarie 2016), în timp ce piaţa abonamentelor se menţine la 60 de milioane de euro de ceva vreme. După acordarea deductibilităţii de la 1 ianuarie 2017 în limita a 400 de euro pe an (identic cu cea de la asigurări private de sănătate), operatorii medicali se aşteaptă la dublarea pieţei abonamentelor în următorii patru ani. În 2016, numărul abonaţilor în sistemul privat de sănătate a trecut de un milion.

O asigurare privată oferă un anumit număr de consultaţii pe an, efectuate de medici specialişti din reţeaua de sănătate a asigurătorului (poate cuprinde şi 300 de spitale din ţară sau străinătate); proceduri medicale (interpretarea analizelor, chirurgie, colonoscopii, endoscopii, embolizări, nucleo şi vertebro-plastii etc.) – limitat sau nelimitat; spitalizare în spitale private şi indemnizaţii pentru spitalele care nu se regăsesc în reţeaua asigurătorului, inclusiv cele de stat (internare, asistenţă pre- şi postoperatorie, internare în sistem de urgenţă); toate examenele de diagnostic (analize de laborator, radiografii, rezonanţă magnetică nucleară, computer tomograf, PET-CT etc.) – limitat sau nelimitat; discounturi la servicii stomatologice în clinici partenere; un control anual preventiv; cheltuielile pentru intervenţii chirurgicale în spitalele din reţea.

Abonamentul într-o reţea privată de sănătate oferă servicii medicale de bază: analize de laborator şi consultaţii la medici primari şi specialişti, doar la clinica medicală la care este făcut abonamentul; discounturi de circa 20% din costurile investigaţiei paraclinice (colonoscopii, endoscopii, embolizări etc.). Ecografiile abdominale sunt de obicei gratuite; pot exista şi examene imagistice incluse cu condiţia să existe o trimitere de la un medic specialist, medicina muncii, asociată cu unele programe de profilaxie; clienţii beneficiază şi de servicii de ambulanţă, deplasări la domiciliu, efectuarea unor teste şi analize medicale la sediul angajatorului.