De ce protestează medicii de familie: le scad veniturile la 1.600 lei şi sistemele informatice ale CNAS dau frecvent rateuri

Vineri, 1 aprilie, şi luni, 4 aprilie, medicii de familie nu acordă pacienţilor din listă servicii decontate de Casa de Asigurări de Sănătate. Pacienţii vor primi consultaţii, dar nu li se vor elibera reţete gratuite şi compensate şi nici bilete de trimitere decontate de Casa de Asigurări de Sănătate (CAS).

Reprezentanţii medicilor de familie – Societatea Naţională de Medicina Familiei şi Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie – explică într-un document de 43 de pagini, făcut public vineri, 1 aprilie, motivele care au stat la baza acestui protest şi problemele cu care se confruntă.

Amploarea crizei medicinei de familie

Cel mai mic procent alocat medicinei de familie din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, din 2006 încoace, dar şi cel mai mic procent din UE alocat acestui segment.

În 2015, în România s-a alocat medicinei de familie aproximativ 6,5% din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), în vreme ce în 2016, pe fondul creşterii finanţării segmentului spitalicesc, procentul alocat medicinei de familie a coborât la 5,75% din FNUASS, cel mai mic din anul 2006 până în prezent, atrag atenţia reprezentanţii medicilor de familie în documentul privind finanţarea asistenţei medicale primare, făcut public pe 1 aprilie.

Procentul alocat medicinei de familie în celelalte ţări europene este cuprins între 9 şi 16,2% din sumele totale alocate sănătăţii.

Medicii de familie reprezintă o treime dintre medicii ţării. Alături de ei lucrează şi sunt plătite din fondurile cabinetelor de medicina de familie circa 30.000 de asistente medicale. Noul Cod fiscal aduce pentru medicii de familie o scădere a venitului cu circa 25% faţă de cel încasat în 2015. În condiţiile în care venitul medicului titular va scădea, este foarte probabil ca acesta va diminua şi salariul asistentei care se va orienta către un loc de muncă în spital ori în mediul privat sau chiar în străinătate. Fără asistentă medicală, un cabinet nu poate încheia contract cu Casa de Asigurări de Sănătate. Cabinetele medicilor tineri, cu venituri mici sau ale celor cu pacienţi mai puţini în liste nu se vor putea susţine financiar şi se vor închide, atrag atenţia reprezentanţii medicilor de familie.

Cei mai afectaţi vor fi însă pacienții, pentru care medicul de familie este cel mai accesibil furnizor de servicii medicale.

Cele mai multe servicii medicale decontate de CAS sunt acordate de medicii de familie.

În 2014, de exemplu, 71% dintre serviciile decontate de Casa de Asigurări de Sănătate au fost acordate de medicii de familie, 21% dintre serviciile decontate de CAS au fost acordate în ambulatoriu, 5% dintre serviciile decontate au fost acordate în spitale, iar 3% dintre serviciile decontate de Casă au fost acordate în spitalizare de zi.

Dacă vom compara sumele decontate de Casa de Asigurări pentru fiecare tip de furnizor de servicii medicale, vom vedea că medicii de familie obţin cei mai puţini bani de la Casa de Asigurări de Sănătate (vezi galeria foto).

Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF) şi Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie (FNPMF) au făcut public pe 1 aprilie un document de poziţie al celor două organisme reprezentative ale medicilor de familie faţă de finanţarea în medicina de familie în România. Iată cele mai importante concluzii ale raportului antemenţionat.

Cum e plătit cabinetul de medicină de familie şi cât revine medicului din suma totală decontată de CAS cabinetului.

Societatea Naţională de Medicina Familiei şi Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie aproximează că un cabinet de medicină de familie a avut în anul 2015 un venit mediu de circa 11.000 lei pe lună.
Din acest venit, cheltuielile de funcţionare a cabinetului de medicina de familie sunt, în medie, de 4.600 lei lunar, fondul alocat salariilor personalului cabinetului este de aproximativ 3.000 lei lunar, venitul brut lunar al medicului titular de cabinet e de circa 3.400 lei în 2015, din care plăteşte cheltuielile de asigurări sociale, contribuţia la FNUASS şi impozitul pe venit.

Drept care, în medie, venitul net lunar al unui medic de familie a ajuns anul trecut la aproximativ 2.100 lei. Prin modificările Codului fiscal, în anul 2016 estimam că acest venit net mediu se va diminua până la aproximativ 1.600 lei pe lună, se arată în documentul făcut public vineri, 1 aprilie, de cele două foruri reprezentative ale medicilor de familie.

Să demontăm două mituri întreţinute în presă: „venitul medicului de familie e acelaşi cu venitul cabinetului în care e titular” şi „medicii de familie sunt plătiţi ca restul medicilor bugetari”. Fals!

Există o confuzie întreţinută în spaţiul public conform căreia venitul cabinetului de medicina de familie e acelaşi cu venitul medicului titular.
În fapt, venitul net al medicului de familie titular reprezintă cel mult 20% din venitul mediu total al cabinetului de medicina familie.
Mai mult, în anul 2016, venitul net al medicului de familie titular va reprezenta 15% din venitul mediu total al cabinetului de medicina familie, explică reprezentanţii medicilor de familie.

A doua confuzie întreţinută în spaţiul public se referă la faptul că medicii de familie au beneficiat de creşterea salarială de 25% ca restul medicilor bugetari din spitale. Fals!
Cabinetele de medicină de familie sunt unităţi sanitare private, drept care medicii de familie nu sunt plătiţi precum colegii lor bugetari din spitale, implicit nu au beneficiat de creşterea salarială de 25% a salariilor aplicată medicilor bugetari în 2015.
Amintim că personalul medical din unităţile sanitare cu paturi a beneficiat prin OUG 35/2015 de o mărire a veniturilor cu 25% în 2015, care sunt plătite tot din FNUASS. În spitale lucrează aproximativ 33% din medicii ţării şi 30-40% din personalul medical mediu al ţării.

Cum sunt discriminaţi medicii de familie faţă de colegii lor din spitale

Medicii care îşi desfăşoară activitatea ca titulari ai cabinetelor medicale individuale şi care reprezintă mai mult de jumătate din medicii din România obţin venituri din profesii liberale, aşa cum sunt definite de articolul 67 din Codul Fiscal.

Această formă de organizare a medicinei de familie s-a impus prin voinţă politică, fără consultarea celor afectaţi, prin OG 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale.

În anul 2003 s-a reglementat posibilitatea desfăşurării activităţii medicinei de familie prin intermediul unui SRL, conform Legii  nr. 31/1990.
Foarte puţini medici liber profesionişti au ales să-şi schimbe formă de organizare în SRL, care implica atât reavizări şi reautorizări, cât şi altă legislaţie de funcţionare, deci costuri suplimentare. În anul 2012 doar 7% dintre medicii de familie erau organizaţi ca SRL, potrivit documentului privind finanţarea medicinei de familie, făcut public vineri, 1 aprilie, de cele două foruri reprezentative ale medicilor de familie.

Concret, iată cum sunt plătiţi medicii de familie

La un medic de familie sunt înscrişi, în medie, 1.800 de pacienţi, dintre care în jur de 1.500 sunt asiguraţi la sănătate, potrivit estimărilor SNMF.

Din anul 2010, cabinetul de medicină de familie (şi nu medicul de familie!) e plătit de Casa de Asigurări de Sănătate în proporţie de 50% per capita, adică în funcţie de numărul şi vârsta persoanelor înscrise care se pot adresa cabinetului, şi în proporţie de 50% per serviciu, adică în funcţie de numărul – plafonat – de consultaţii de diferite tipuri, furnizate efectiv de cabinet într-o lună.

Plata per capita se calculează prin formule care ţin cont de numărul şi vârsta pacienţilor, numărul de puncte alocat, limita maximă de 2.200 pacienţi pe medic, localizarea cabinetului într-o zonă izolată, gradul profesional al medicului, etc.
Pentru un pacient cu vârsta cuprinsă între 0-3 ani sau care are peste 60 ani, cabinetul de medicina familiei a fost plătit de Casa de Asigurări de Sănătate în anul 2015 cu suma de 4 lei pe lună. Pentru pacienţii cu vârsta cuprinsă între 4 ani şi 59 ani, cabinetul de medicina de familie a fost plătit de Casa de Asigurări de Sănătate cu suma de 2,5 lei pe lună în 2015.

Această plată se majorează cu 20% pentru medicii primari, este penalizată cu 10% pentru medicii fără specialitate şi se majorează cu 200% pentru medicii din 25 de aşezări umane din Rezervaţia Biosfera Delta Dunării.
Pentru persoanele instituţionalizate înscrise în listă (copii aflaţi în plasament, persoane aflate în centre de îngrijire sau asistenţă) medicii beneficiază de o creştere cu 5% a tariful menţionat mai sus. Pentru cabinetele cu peste 2.200 de pacienţi înscrişi se aplică o diminuare progresivă a sumei plătite de CNAS.

Plata per serviciu se calculează în funcţie de tipul consultaţiei, dar şi în funcţie de gradul profesional al medicului.
Pentru o consultaţie în cabinet, CNAS prin CAS judeţene plăteşte cabinetului de medicina de familie suma de 10,5 lei. Pentru o consultaţie la domiciliu, CNAS plăteşte cabinetului de medicina familiei suma de 28,5 lei.

Plafonul de decontare pentru consultaţiile realizate de medicii de familie este dat de programul de lucru contractat de cabinetele medicale, în vreme ce durata optimă medie a unei consultaţii e de 15 minute şi a fost decisă de Ministerul Sănătăţii şi CNAS în anul 2010.

Astfel, un cabinet de medicina familiei care a contractat 35 de ore pe săptămână, conform standardului minim obligatoriu prevăzut în Contractul-cadru pentru anul 2015, a putut deconta la Casa de Asigurări de Sănătate cel mult 100 consultaţii pe săptămână (adică 20 pe zi) în cabinet şi 10 consultaţii pe săptămână la domiciliu.

Pentru cabinetele cu peste 2.200, respectiv 3.000 de pacienţi înscrişi, programul de lucru contractat poate fi prelungit cu o oră, respectiv două ore, ceea ce duce la o creştere a plafonului de consultaţii decontabile cu patru, respectiv opt consultaţii în cabinet zilnic.

Consultaţiile solicitate de pacienţi şi acordate de medici peste acest plafon nu sunt decontate de Casele de Asigurări de Sănătate.

Totuşi, practica ne arată că medicii de familie acordă săptămânal mai bine de 100 de consultaţii în cabinet, deci depăşesc plafonul Casei de Asigurări de Sănătate, eliberează reţete compensate, gratuite sau/şi bilete de trimitere pacienţilor lor, cu toate că nu sunt plătiţi de CAS pentru aceste servicii!

Iată defalcat ce cheltuieli are cabinetul de medicina familiei, acoperite din banii decontaţi de Casa de Asigurări de Sănătate:

Cheltuieli de personal. În medie, 3.000 lei lunar e fondul alocat salariilor personalului cabinetului de medicină de familie. În această sumă nu intră venitul medicului.

În anul 2012 mai puţin de 5% dintre medicii de familie angajaseră secretară sau registrator, în timp ce doar 55% dintre ei aveau angajat contabil. Toţi medicii de familie au angajat cel puţin o asistentă medicală, acesta e o condiţie obligatorie pentru a încheia contract cu Casa de Asigurări de Sănătate.
Medicii de familie şi asistentele medicale sunt responsabili şi de utilizarea sistemelor IT, de colectarea datelor necesare CNAS pentru decontarea serviciilor şi, de asemenea, de diferite alte tipuri de raportări şi muncă nemedicală suplimentară.
Subfinanţarea cabinetelor de medicina familie împiedică medicii să angajeze personal suplimentar pentru a prelua activitatea birocratică, nemedicală, explică reprezentanţii medicilor, în luarea de poziţie obţinută de Economica.net.

Cheltuieli de funcţionare a cabinetului de medicină de familie. În medie, un cabinet de medicina familiei are cheltuieli de funcţionare de 4.600 lei lunar.

Cheltuielile de funcţionare a cabinetului sunt achitate de medicul de familie din venitul lunar al cabinetului, obţinut în baza contractului de furnizări servicii cu Casa de Asigurări de Sănătate.

Concret, vorbim despre cheltuielile spaţiului cabinetului (redevenţă, chirie sau credit, după caz), telefon, internet, software, semnătură electronică, electricitate, apă, gunoi menajer, deşeuri medicale, agent termic, asigurare, materiale curăţenie, consumabile medicale, birotică, taxă evaluare CNAS, cotizaţie Colegiul Medicilor, organizaţii profesionale şi patronale, SSM, PSI, medicina muncii, educaţie medicală continuă, contabilitate, curăţenie, reparaţii, investiţii, transport.

Din venitul mediu de circa 11.000 lei pe lună, obţinut de cabinetele de medicina de familie, medicului i-a mai rămas, în medie, un venit net de circa 2.100 lei în 2015, după ce a scăzut cheltuielile enumerate mai sus.

Cum afectează noul Cod fiscal cabinetele de medicina de familie

Noul Cod fiscal aduce pentru 67% dintre medicii României o scădere de venit de circa 25% faţă de nivelul din 2015, atrag atenţia reprezentanţii medicilor de familie.

Din 2016, o nouă povară fiscală este instituită pe cabinetele de medicina de familie prin prevederile noului Cod Fiscal care afectează direct cabinetele medicilor de familie. Amintim că majoritatea acestora funcţionează ca persoane fizice cu profesii liberale şi au contracte de concesiune cu primăriile.

Din 2016, un medic liber profesionist plăteşte aplicat la venitul său net:
– 16% impozit pe venit;
– 5,5% contribuţie pentru asigurări de sănătate;
– 26,3% contribuție la asigurări sociale (pentru a avea stagiu complet de cotizare);
– 0,85% contribuție pentru concedii şi indemnizaţii.

Considerăm că statul român aplică asupra persoanelor fizice autorizate – liber profesionişti – un tratament fiscal excesiv şi discriminatoriu în comparaţie cu celelalte categorii de persoane fizice care obţin venituri din diferite surse, de exemplu:
– persoanele fizice care obţin venituri din dividende care nu au obligaţia plăţii contribuţiei la pensii şi asupra acestor venituri iar, până în anul 2017, nu au obligația plăţii contribuţiei de asigurări de sănătate pentru aceste venituri, dacă realizează și venituri asupra cărora se aplică contribuția; de asemenea, plătesc impozit pe acest venit de numai 5%, începând din acest an.
– salariaţii beneficiază de stagiu complet de cotizare plătind o contribuție individuală la pensii de 10,5% din venit; aceştia beneficiază și de deduceri individuale și suplimentare din venitul asupra căruia se aplică impozitul de 16%, dacă venitul brut este mai mic de 3.000 lei pe lună; de asemenea, au stagiu complet de cotizare la pensie, chiar dacă lucrează ore ore pe zi, spre deosebire de liber profesionişti care nu vor avea stagiu complet de cotizare, dacă aleg plata contribuției individuale la pensie în procent de 10,5%, se arată în documentul privind finanţarea medicinei de familie, făcut public pe 1 aprilie de Societatea Naţională de Medicina de Familie şi de Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie.

Taxa şi impozitul pe clădiri

Majoritatea cabinetelor medicale individuale îşi desfăşoară activitatea în spaţii concesionate sau închiriate de la primării, drept care datorează taxa pe clădiri, conform art. 455 din Codul Fiscal.
Aceasta este similară impozitului pe clădiri, adică 2% pentru persoane fizice sau 5% pentru persoane juridice, aplicată la valoarea impozabilă a spaţiului, dacă nu există un raport de evaluare făcut de proprietar în ultimii cinci ani.
Medicul concesionar sau chiriaş nu poate face o evaluare a unui spaţiu pe care nu îl deţine în proprietate. Evaluările nu există şi nu vor fi făcute de primării. Această taxă, în valoare foarte mare, se adaugă la cheltuielile cabinetului, pe lângă redevenţa sau chirie în cuantum de 400 lei – 1.400 lei lunar.
Conform art. 456 din Codul fiscal, cabinetele medicale sunt scutite de aceasta plată. Însă în multe oraşe nu se aplică această prevedere, pentru că litera legii e prost înţeleasă; se fac confuzii între termenii „asistenţă de sănătate publică” şi forma de deţinere a proprietăţii, astfel că medicii ajung să achite totuşi această taxă.

Deducerea investiţiilor în cabinetele medicale

Investiţiile făcute de medici în cabinetele proprii sunt deja îngreunate de faptul că aparatura medicală este scumpă iar durata în care investiţia se amortizează este de 8 – 12 ani, în condiţiile în care aparatura medicală se uzează moral în aproximativ 4 ani.
Preţul unui ecograf este de 10.000 euro – 15.000 euro, de exemplu.
În acest context, se produce încă o discriminare: orice contribuabil care investeşte în înfiinţarea şi funcţionarea de cabinete medicale poate deduce integral valoarea acestora la data punerii în funcţiune, conform articolului 28 alineatul 20 din Codul fiscal. Cabinetele medicale individuale organizate conform OG 124/1998 nu beneficiază de prevederile acestui articol, deşi sunt tot cabinete medicale, explică Societatea Naţională de Medicina Familiei şi Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie în documentul privind finanţarea medicinei de familie, analizat de Economica.net.

Citeşte integral documentul de luare de poziţie privind finanţarea medicinei de familie aici.

Citeşte şi: Medicii de familie au îngenuncheat autorităţile. Aplicarea noului contract-cadru din sănătate se amână până la 1 iulie

La toate problemele semnalate mai sus se adaugă disfuncţionalităţile sistemelor informatice ale CNAS cu care medicii de familie se confruntă zilnic, dar şi imputările abuzive ale serviciilor medicale acordate pacienţilor, pe fondul unor ambiguităţi legislative, despre care puteţi citi pe larg aici: Radiografia rateurilor pe care le-au dat sistemele informatice ale CNAS care au costat peste 154 de milioane de euro