Sistemul informatic unic integrat al CNAS, tot mai şubrezit, a bulversat pacienţii şi a îngreunat munca la Casa de Asigurări Bucureşti – raport

Economica.net vă prezintă, punctual, cum a afectat funcţionarea precară a SIUI activitatea Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti în 2020:

„În anumite perioade din anul 2020, aplicațiile PIAS au funcționat cu timpi de procesare foarte mari, fapt care s-a răsfrânt asupra activității tuturor departamentelor din cadrul CASMB”, se arată în raportul de activitate al instituţiei, consultat de Economica.net.

În activitatea structurilor aferente Serviciului Verificare, Decontare Concedii Medicale, problemele care au dus la îngreunarea activității în 2020 vizează:

• timpi mari de încărcare, validare și acceptare în activitatea informatică care implică utilizarea SIUI;
• lipsa identificării plății contribuției de 1% din venitul ales înscris pe contractul de asigurare de către persoanele fizice în Sistemul Informatic Unic Integrat al Asigurărilor din România (cauza fiind faptul că aproximativ 60% dintre persoanele asigurate achită din alt cont contribuția, iar repartizarea nu se poate face automat de către sistemul informatic).

Printre problemele cu care s-a confruntat Serviciul Buget Financiar Contabilitate din CASMB se numără:

• funcţionarea defectuoasă, cu blocaje frecvente și timp de răspuns mare, mai ales în perioada raportărilor furnizorilor, a modulelor SIUI, ERP specifice acestui departament, semnalează Casa de Asigurări Bucureşti.
• facturi care în mod frecvent nu sunt transmise din SIUI în ERP, facturi trimise în ERP, dar care nu au decontul atașat, care necesită acțiuni suplimentare și întârzie timpii pentru emiterea ordonanțării de plată, respectiv, a instrumentelor de plată, adaugă instituţia.

Vechile probleme nerezolvate ale SIUI îngreunează şi în 2020 activitatea Serviciului Verificarea Calităţii de Asigurat:

În continuare, informaţiile furnizate de către modulul Gestiune Asiguraţi din SIUI privind calitatea de asigurat și istoricul de asigurat sunt incomplete, uneori incorecte, ceea ce ne-a obligat să solicităm contribuabililor documente justificative (adeverința de salariat, de elev, student, masterand, doctorand, decizie de pensionare, certificate/decizii cu privire la legi speciale, certificat de handicap, sarcină și lăuzie, adeverință includere într-un program național de sănătate) pentru a stabili şi valida corect categoria de asigurat (conform Legii nr. 95/2006, art.224), spune CASMB, conform raportului obţinut de Economica.net.

Mai mult, instituţia a fost nevoită să ceară oamenilor documente pentru validarea categoriilor de asigurat, întrucât autorităţile şi/sau instituţiile publice nu au transmis în timp util sau nu au transmis deloc datele necesare pentru stabilirea calității de asigurat (persoane fizice asigurate prin plată directă la ANAF, D.G.A.S.P.C., CNPAS etc.).

Au fost situaţii în care ȋn baza de date SIUI există obligaţii ȋnregistrate, transmise doar electronic la ANAF, fară a avea titluri de creanță emise şi comunicate de către CASMB până la 30 iunie 2012, dar și lipsa documentației pentru predarea dosarelor de asigurat.

De asemenea, au existat situaţii în care titluri de creanță/executorii emise de către Biroul de executare silită al CASMB și transmise către ANAF, sau cu obligaţii ȋnregistrate de către acest birou, transmise doar electronic la ANAF, fară a avea titluri de creanță emise şi communicate, explică instituţia în raportul de activitate.

Şi generează consecinţe în cascadă

• Necesitatea de a direcționa o mare pare dintre asigurați către alte instituţii, pentru soluționarea solicitărilor adresate CASMB, în condițiile unei legislații în curs de armonizare și a unor disfuncționalități ale Sistemului Informatic Unic Integrat.
• Consum mare de resurse umane și de timp pentru validarea și introducerea manuală în Sistemul Informatic Unic Integrat (atât în modulul Documente, cât şi în modulul Stări) a unor persoane din anumite categorii de asigurat (pensionari, persoane cu certificate de handicap, şomeri, care nu sunt raportaţi în timp real, în baza unor protocoale cu CNAS/CASMB, de către DGASPC, CNPAS etc);
• Introducerea manuală, în modulele sistemului informatic, a informațiilor despre persoanele incluse în Programele Naţionale de Sănătate tratate în ambulatoriu / CMI –uri, pacienţi care nu figurează înregistrați în modulele SIUI denumite PNS, Categorii, respectiv Stări (în SIUI, în modulul Gestiune asiguraţi – Persoane înregistrate – PNS se regăsesc exclusiv pacienţii trataţi în spitale care sunt raportați de către acestea ca fiind incluși în PNS);
• Lipsa actualizărilor, ȋn timp real, a calităţii de asigurat gestionate de către ANAF/CNAS;
• O mare parte dintre plăţile efectuate de către persoanele fizice care nu au calitatea de salariat la FNUASS începând cu 1 iulie 2012 nu se regăsesc în SIUI;
• Neînregistrarea automată a cetățenilor străini în SIUI, la data obținerii rezidenței pe teritoriul României prin transfer electronic de date de la Inspectoratul General pentru Imigrări;
• Numeroase solicitări de înregistrare a certificatelor de naştere pentru nou-născuţi;

Având ȋn vedere că activitatea noastră se desfăşoară ȋn SIUI, funcţionarea foarte greoaie a acestuia, în anumite perioade, conduce la rezolvarea sarcinilor de serviciu într-un interval foarte lung de timp, atrag atenţia oficialii CASMB în raportul de activitate din 2020.

CASMB atrage atenţia că s-a confruntat cu probleme grave, cauzate de foarte desele disfuncționalități ale SIUI și ale aplicației CEASS, la nivelul Serviciului Regulamente şi Acorduri Internaţionale (RAI), se arată în raportul studiat de Economica.net.

Este de maximă urgență proiectarea și implementarea unei aplicaţii informatice care să permită o evidenţă cât mai clară şi precisă a tuturor formularelor în baza Regulamentelor și Acordurilor internaționale, a beneficiarilor acestora, precum și realizarea unei aplicații informatice specifice formularelor de tip E125 (decontare servicii medicale între state membre UE) pentru facilitarea verificării și transmiterii către Direcţia Economică, în scopul întocmirii solicitărilor de prevedere bugetară către CNAS, spune CASMB în raportul studiat de Economica.net.

Dezastrul SIUI repercutat şi la nivelul convenţiile de concedii medicale:

• Când se introduc medicii de familie înlocuitori pentru perioadele de concediu de odihnă, cu toate că se introduce perioada cerută de medici în cererea de înlocuire (actul adițional este generat cu această perioadă), în SIUI, la medicul înlocuitor, la data de sfârșit a perioadei de înlocuire este preluată data de sfârșit a convenției (31.12.2020, de exemplu), medicul înlocuitor apărând și în anii următori, ca și cum ar fi fost angajat de medicul care a fost înlocuit. Dacă acest medic mai depune o altă cerere de înlocuire până la sfârșitul anului cu același medic înlocuitor, nu se mai poate introduce decât actul adițional cu perioada cerută de medic, deoarece medicul înlocuitor figurează deja în convenție până la sfârșitul anului.
• SIUI-ul permite introducerea datei de început a unei convenții noi, alta decât data de întîi a lunii, conform cererii depuse peparcursul lunii de furnizor, dar acesta nu poate raporta în SIUI concediile medicale eliberate pentru luna respectivă, deoarece apare mesajul de restricționare „Convenția cu numărul…..din data…… nu a fost încheiată cu casa de asigurare raportată (CAS-B) sau cu compania cu CUI-ul………….la data de 01 a lunii”.
CASMB propune posibilitatea raportării concediilor medicale în SIUI și pentru luna în care a fost încheiată convenția (indiferent de data încheierii convenției).

– Având în vedere obligația furnizorilor de a raporta concediile medicale atât în format electronic format PDF (Platforma), cât și în format electronic format XML (SIUI), de-a lungul anului 2020 s-a încercat monitorizarea modului de raportare, respectiv compararea raportărilor în format PDF (Platformă) cu cele în format XML (SIUI). Toate erorile sesizate au fost transmise furnizorilor pe e-mail pentru a fi remediate. S-a constatat însă că din cauza numărului mare de furnizori care raportează, a volumului extrem de divers și complex al activităților membrilor Serviciului Medical, nu s-a putut realiza la timp o evidență între raportările în format PDF (transmise pe Platformă) și raportările furnizorilor în SIUI, neexistând un raport în SIUI care să semnaleze furnizorii care nu raportează, explică instituţia în raportul consultat de Economica.net.

– Dacă un furnizor greșește seria sau numărul la un concediu medical atunci când raportează (eroare umană), iar seriile respective nu sunt achiziționate de același furnizor, ar trebui ca SIUI-ul să semnaleze această eroare de raportare. Astfel nu ar mai apărea erori de dublare a concediilor medicale raportate, atunci când furnizorul care a achiziționat seriile și numerele respective își face raportarea la o dată ulterioară, iar SIUI-ul nu–i permite încărcarea fișierului, fiindcă aceste serii au fost raportate eronat de furnizorul care a greșit (în luna respectivă sau cu luni/ani în urmă).

– Având în vedere numărul mare de furnizori (peste 1.400 convenții concedii medicale), precum și diversitatea activităților pe care le desfășoară consilierii din cadrul Serviciului Medical, nu se poate realiza controlul managerial intern, respectiv controlul încrucișat al tuturor activităților desfășurate, și nici monitorizarea raportării fiecărui furnizori.

– Din cauza faptului că raportarea concediilor medicale eliberate nu are implicații pecuniare directe lunare precum raportarea de servicii medicale care atrage plăți/venituri directe pentru furnizori, aceste raportări nu sunt realizate riguros, iar lipsa filtrelor în SIUI care să nu permită raportarea eronată și să selecteze concediile eronate fără a înlătura întreaga raportare nu permite încă existența unei baze de date cu date complete/monitorizabile.

– În continuare, la raportarea cu modificările unor concedii medicale (modificări ale concediilor medicale realizate cu respectarea reglementărilor legislației în vigoare), respectiv la transmiterea unei raportări „rectificative”, am constatat că nu se poate încărca în SIUI cea de a doua raportare, în completarea bazei de date, fără ștergerea raportării anterioare/inițiale. În acest sens, se constată că nu se realizează asigurarea trasabilității fișierului inițial de raportare și a fișierului în completare / rectificare., semnalează CASMB în raportul consultat de Economica.net.

– În urma controalelor făcute la furnizori, s-a constatat că furnizorii de servicii medicale au posibilitatea de a raporta concediile medicale eliberate de un medic care nu a fost introdus în convenția de eliberare concedii medicale, la raportarea acestor concedii apărând doar avertizare. Conform reglementărilor actuale, nu există posibilitatea de a sancționa această raportare.

Soluțiile propuse de CASMB

– eliminarea obligației de raportare și în format scris pe suport de hârtie (acest aspect a fost eliminat din Ord. nr. 15/2018/1311/2017 din ianuarie 2018 cu toate modificările și completările ulterioare, art. 72, dar a rămas în Metodologia de raportare a CM din același ordin), similar raportărilor de servicii medicale.

– posibilitatea raportării de către furnizori a situațiilor distincte în care nu se eliberează concedii medicale în luna de raportare.

– posibilitatea semnalării de către SIUI a furnizorilor care nu au încărcat raportarea, cu distingerea celor care nu au eliberat aceste certificate de concediu medical.

– posibilitatea semnalării de către SIUI a seriilor și a numerelor care nu aparțin furnizorilor, eliminând astfel posibilitatea transmiterii unei raportări eronate care ulterior trebuie modificată și care nu permite furnizorului care a achiziționat seriile transmise greșit să raporteze.

– posibilitatea invalidării raportării eronate, cu menținerea ei în istoric și cu încărcarea raportării rectificative, altfel operatorii fiind nevoiți să șteargă raportarea inițială, pentru a putea încărca raportarea rectificativă.

– realizarea unui filtru la raportare care să nu permită raportarea concediilor medicale eliberate de medici care nu se află în convenția de eliberare concedii medicale a furnizorului. Până la realizarea acestui filtru în SIUI, propunem introducerea în completare la art. 48, alin. 1, lit. b) din Ordonanța de Urgență nr. 158 din 17 noiembrie 2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate a unei sancțiuni acordate medicului / furnizorului în cazul eliberării de concedii medicale fără a fi inclus în convenție, specificare aparte referitoare la posibilitatea de a sancționa raportarea realizată de către un medic care nu se află în convenție.

Probleme legate de modul de lucru în SIUI şi la nivelul Direcţiei Medic şef:

– neactualizarea manualelor de lucru în SIUI pentru convenții de concedii medicale și raportări concedii medicale încă din 2011, decât prin „patch”-uri transmise prin e-mail de către STI, fără a fi integrate în manual, astfel încât noii angajați nu au de unde să-și actualizeze cunoștințele.

– manualele de lucru din SIUI sunt stufoase și redactate într-un limbaj mai greu de înțeles de persoane fără studii IT, motiv pentru care propunem ca aceste manuale să conțină preponderent studii de caz, situații concrete și modul de rezolvare al acestora.

– personalul nu beneficiază de cursuri de actualizare a cunoștințelor în modulele de lucru din SIUI, utilizarea acestor module realizându-se empiric, prin încercări și testări proprii.

– nu există rapoarte de monitorizare a raportărilor de concedii medicale – nu există raport cu furnizorii care au convenții de concedii medicale și nu au raportat, nu există raport cu furnizorii care au raportat cu erori pe diversele categorii de raportare, nu există posibilitatea transmiterii în bloc prin e-mail a avertizării neefectuării raportării.

– nu există posibilitatea depistării încă de la raportare a erorilor de CIM, această informație fiind transmisă ulterior de CNAS cu necesitatea reluarii verificărilor și solicitarea de documente justificative de la furnizori, chiar pentru perioade de 2-4 ani în urmă.

– despre prescrierea tratamentului cu Interferon Free pentru hepatită: nu există avertizare pentru prescriptori și CJAS referitoare la corelația dintre formularele emise în SIUI și prescrierea tratamentului.

– despre clawback: nu există manuale de lucru în SIUI, nu există rapoarte de monitorizare a raportărilor de clawback/furnizori – nu există raport cu furnizorii care ar trebui să raporteze consumul de medicamente pe diversele capitole (consum spital, consum pe programele gestionate de CNAS, consum pe programele/acțiunile prioritare gestionate de MS) și nu au raportat, nu există raport cu furnizorii care au raportat cu diverse categorii de erori, nu există posibilitatea transmiterii în bloc, prin e-mail, a avertizării neefectuării raportării, semnalează CASMB.

Probleme cu care s-a confruntat Biroul Ingrijiri la Domiciliu din CASMB:

• funcționarea greoaie a SIUI-ului (pentru a introduce, emite o decizie, timpul alocat este de peste 15 minute, iar în anumite perioade chiar și de 30 de minute);
• dificultăți în procesarea unor fișiere de raportare a activității realizate de furnizorii de îngrijiri la domiciliu (unele fișiere rămân în starea “în progres”, ele trebuie reprocesate de mai multe ori pentru a putea trece în starea “procesat”);
• lipsa unei prevederi legislative clare din care să reiasă dacă furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu întrerupe furnizarea de îngrijiri asiguratului, în situația în care acesta se internează în regim de spitalizare de zi;
• imposibilitatea ștergerii unei decizii după ce a fost emisă, dacă se constată că aceasta a fost greșit introdus, spune CASMB.