Nereguli grave la 10 spitale mari din ţară. Unele au decontat servicii medicale nejustificate şi au trimis pacienţii să-şi cumpere tratamentul necesar în spital

La sfârşitul anului trecut, Direcţia Generală de Monitorizare, Control şi Antifraudă din cadrul CNAS a efectuat controale inopinate la 10 spitale din ţară, aflate în relaţii contractuale cu Casa de Asigurări de Sănătate.

Precizăm că Direcția Generală de Monitorizare, Control şi Antifraudă este o structură specializată din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care are în atribuţii coordonarea, monitorizarea, investigarea şi combaterea fraudelor din sistemul sanitar.

Direcţia de specialitate din cadrul CNAS a verificat respectarea obligaţiilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiate de spitale cu Casele de Asigurări de Sănătate.

Lista neregulilor găsite de CNAS la Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tîrgu-Mureş, Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti, Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu, Institutul Oncologic „prof. dr. Al. Trestioreanu”:

Direcţia de specialitate din cadrul CNAS a descoperit că în aceste spitale pacienţii internaţi îşi cumpărau medicamentele necesare tratamentului.

– În foile de observație clinică generală (FOCG) și în foile de spitalizare de zi (FSZ), întocmite la nivel de secţii, nu au fost completate în totalitate câmpurile de identificare.

– În foile de observaţie şi în foile de spitalizare de zi din aceste spitale nu s-a completat integral setul minim de date pentru pacienţii spitalizaţi: data externării, nr. FOCG sau FSZ corespunzător episodului de spitalizare curent, epicriza, monitorizarea zilnică a evoluţiei medicale, semnătura și parafa medicului curant și a şefului de secţie.

– Mai mult, în foile de observaţie şi de spitalizare de zi din spitalele enumerate mai sus nu sunt scrise diagnosticele de internare și la 72 de ore, nu sunt codificate explorările funcţionale, investigaţiile radiologice și alte proceduri terapeutice recomandate, examenele de laborator, rezultatele investigaţiilor medicale efectuate.

– Direcţia de control din cadrul CNAS a descoperit că la foile de observaţie clinică generală nu a fost anexat decontul de cheltuieli care se eliberează pacienţilor la externare.

– În spitalele sus-menţionate s-au eliberat scrisori medicale care nu conţin în totalitate datele cerute de lege (respectiv de Anexa nr. 38 din Ordinul comun al MS şi CNAS nr. 423/191/2013): motivele prezentării, diagnosticul, anamneza, examenul clinic, examenele de laborator, tratamentul efectuat, alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului, tratamentul recomandat (în situaţia în care la externarea din spital a fost eliberată prescripţie medicală cu seria şi numărul acesteia).

– În spitalele antemenţionate CNAS a descoperit că au fost raportate spre decontare servicii medicale spitaliceşti nejustificate, efectuate în regim de spitalizare de zi. Conform foilor de spitalizare de zi verificate, aceste servicii medicale au fost oferite doar în  baza unui control minimal efectuat pacientului sau doar în baza emiterii unei prescripţii medicale.

– Direcţia de specialitate din cadrul CNAS a identificat cazuri de spitalizare de zi în care nu au fost respectate diagnosticele contractate şi nu au fost efectuate toate serviciile medicale precizate în grila de fundamentare a tarifului depus la contractare.

– Nu în ultimul rând, CNAS a găsit la aceste spitale neconcordanţe între datele din foaia de observaţie clinică generală (FOCG) şi datele clinice ale pacientului, colectate în format electronic.
De exemplu, data externării pacientului în FOCG era anterioară celei raportate în format electronic. Această greşeală  poate determina imposibilitatea decontării unor servicii medicale efectuate în realitate, în mod corect, de către alţi furnizori de servicii medicale, în perioada în care asiguratul apare în mod eronat internat în spital.

Cum au fost sancţionate spitalele pentru neregulile enumerate mai sus

Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa,  Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tîrgu-Mureş, Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti, Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu, Institutul Oncologic „prof. dr. Al. Trestioreanu”, la care CNAS a găsit neregulile explicitate anterior, au fost sancţionate cu reţinerea unui procent de 1% din valoarea de contract aferentă lunilor în care au fost identificate nereguli, aproximativ 1,5 milioane de lei.

Neregulile găsite la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi și Institutul Oncologic „Prof. dr. Al. Trestioreanu” București

La aceste unităţi medicale, CNAS a identificat servicii medicale de radiologie imagistică efectuate în ambulatoriu de specialitate și decontate de Casa de Asigurări de Sănătate, pentru pacienți internați în spital, în baza unor bilete de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unității sanitare.

Tot la aceste unităţi medicale, CNAS a găsit reţete prescrise pacienţilor pe perioada spitalizării.

CNAS a dispus recuperarea sumelor reprezentând valoarea rețetelor prescrise pacienţilor internaţi în spitalele menţionate mai sus, precum şi a sumelor aferente biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul acestor unităţi.

Neregulile găsite de CNAS şi la Spitalul de Urgenţă Argeş

În urma verificării respectării concordanţei între criteriile de internare, raportate în SIUI, şi cazurile prezentate în Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU) din cadrul spitalului, CNAS a constatat existenţa unor foi de observaţie întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţii care nu figurează consultaţi în UPU.

CNAS a dispus recuperarea sumelor reprezentând contravaloarea foilor de observaţie întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţi care nu figurează consultaţi în UPU pentru SJU Argeș.