Controlul CNAS deschide Cutia Pandorei: decontări ilegale, pacienţi fără medicamente. Iată lista neregulilor

Pe fondul dosarului operaţiilor estetice efectuate ilegal la Spitalul de Arşi, CNAS şi MS au controlat 77 de spitale din ţară, care au în structura lor secţii de chirurgie, unităţi aflate în relaţii contractuale cu casele judeţene de asigurări de sănătate, respectiv a municipiului Bucureşti. Controlul s-a derulat în perioada 5 mai – 30 mai 2014.

Ce nereguli au găsit în spitalele controlate

• Echipa de control a CNAS a descoperit că decontarea ilegală a unor servicii medicale efectuate la cererea pacientului, contra cost (şi care, conform legii, nu sunt decontate de Casa de Asigurări de Sănătate) nu a fost un caz izolat, la Spitalul Clinic de Urgenţă de Chirurgie Plastică, Reparatorie şi Arsuri din Bucureşti.

Echipa de control a CNAS a identificat practica decontării ilegale a serviciilor medicale plătite integral de pacienţi şi în alte spitale, fără să avanseze însă un număr exact. 

Aceste spitale au raportat, validat şi decontat ilegal aceste servicii medicale în aceeaşi lună. Tot în cadrul acestor spitale au fost întocmite pentru acelaşi pacient, în aceeaşi zi, atât Foaie de Observaţie Clinică Generală (FOCG) cât şi Foaie de Spitalizare de Zi (FSZ), acestea fiind, de asemenea, raportate, validate şi decontate de CAS în aceeaşi lună.

• În unele spitale nu au fost asigurate toate medicamentele şi materialele sanitare pentru pacientii internaţi în regim de spitalizare continuă, nerespectându-se prevederile Ordinului MS/CNAS nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anii 2013-2014, cu modificările şi completările ulterioare, Anexa nr. 17, art. 12.

• În 37 de spitale s-au găsit neconcordanţe între datele din Foaia de Observaţii Clinice Generale şi din Foaia de Spitalizare de Zi şi criteriile de internare pentru cazurile de spitalizare continuă sau de zi, de exemplu:

– urgenţele medicale nu s-au regăsit consemnate în evidenţele UPU/CPU sau aveau bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice/bilet de internare;
– codurile de boală raportate spre decontare nu se încadrează în lista urgenţelor medico-chirurgicale, cele mai multe dintre acestea fiind servicii medicale efectuate la cererea pacientului.

• În 60 de spitale s-au găsit deficienţe referitoare la modul de întocmire şi completare a Foilor de Observaţii Clinice Generale (FOCG) şi Foilor de Spitalizare de Zi (FSZ).

Iată, concret, neregulile găsite:

– neconcordanţe între diagnosticul de internare, intervenţiile chirurgicale efectuate şi foaia de observaţie clinică – terapie intensivă şi proceduri codificate eronat;
– modificarea datei externării;
– diagnosticele secundare nu au fost susţinute prin examene clinice, paraclinice şi tratament;
– existenţa unor neconcordanţe între diagnosticul de internare, intervenţiile chirurgicale efectuate şi foaia de observaţie clinică – terapie intensivă;
– FSZ întocmite numai pentru efectuarea de investigaţii medicale paraclinice;
– neeliberarea de prescripţii medicale electronice pacienţilor la externare;

– nu a fost codificat diagnosticul la internare;
– neconcordanţe între datele înregistrate în FOCG şi datele clinice la nivel de pacient care au fost operate în format electronic şi raportate spre validare la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti;
– procedurile zilnice efectuate nu au fost completate în ordine cronologică, nu au fost consemnate medicamentele, materialele sanitare folosite, investigaţiile paraclinice efectuate sau nu a fost completată epicriza la închiderea acestora;
– nu au fost menţionate seria,numărul certificatului de concediu medical acordat la externare şi/sau a prescripţiilor medicale la externare;
– nu au fost completate toate câmpurile privind datele de identificare a pacientului (adresa, calitate asigurat/coasigurat, tipul şi criteriul de internare);
– lipsa semnăturii, parafei medicului curant;
– nesemnarea epicrizei de către medicul curant;
– nesemnarea, neparafarea foilor de evoluţie şi tratament;
-neconsemnarea codului numeric personal la întocmirea FOCG/FSZ;
– FOCG semnate şi parafate la rubrica „medic curant” de medici care au contract individual de muncă încheiat cu spitalele doar pentru efectuarea gărzilor;
– FOCG în care diagnosticul principal şi diagnosticele secundare nu sunt codificate de către medicul curant, conform listei tabelare a bolilor conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.199/2011.

Mai bine de jumătate dintre spitalele controlate nu au acordat pacienţilor trataţi decontul de cheltuieli.

33 din cele 77 de spitale controlate nu au întocmit decontul de cheltuieli pe care sunt obligate să-l înmâneze pacientului pentru serviciile medicale prestate.

Toţi furnizorii de servicii medicale în sistem public, în relaţie cu CNAS, sunt obligaţi să elibereze pacienţilor, la externare, o nota de decont care cuprinde valoarea serviciilor medicale acordate.

Acest document trebuie întocmit la externarea pacientului  în trei exemplare – un exemplar se înmânează pacientului, unul rămâne anexat la foaia de observaţie, iar al treilea exemplar se transmite şi se păstrează la compartimentul financiar-contabil.

În urma controlului s-au identificat situaţii în care decontul de cheltuieli din FOCG nu include şi valoarea investigaţiilor paraclinice (analize de laborator, examene radiologice şi investigaţii de înaltă performanţă), suma aferentă acestora fiind zero, deşi există investigaţii paraclinice efectuate în laboratoarele proprii ale spitalului.

22 de spitale controlate nu au raportat la Casa de Asigurări de Sănătate listele de prioritate a cazurilor programabile, conform prevederilor Ordinului comun MS şi CNAS nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, cu modificările și completările ulterioare, Anexa nr. 17, art. 15 alin.(3).

Acest ordin prevede că, pentru încadrarea în sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate, spitalele vor întocmi liste de prioritate pentru cazurile programabile, dacă este cazul, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală, a cazurilor care necesită internare în secţiile de obstetrică şi neonatologie şi a bolilor cu potenţial endemo-epidemic.
Odată cu raportarea ultimei luni a fiecărui trimestru, spitalele au obligaţia să depună la Casa de Asigurări de Sănătate numărul cazurilor programate aferente trimestrului respectiv.

Echipele de control au constatat în unele spitale neconcordanţe între prescripţiile medicale din FOCG şi eliberarea medicamentelor din farmacia spitalului, conform condicilor de medicamente.

Sancţiuni blânde pentru neregulile majore găsite 

CNAS a sancţionat spitalele la care a găsit neregulile antemenţionte prin aplicarea unui procent de 1-3% la valoarea de contract aferentă lunilor în care au comis ilegalităţile şi a dispus recuperarea contravalorii FOCG-urilor şi FSZ-urilor identificate ca raportate eronat, în cuantum de 7 milioane de lei.