Cum se schimbă consultaţiile la medicul de familie din acest an: explicaţii clare de la Ministerul Sănătăţii

Secretarul de stat Adrian Pană a răspuns acestor întrebări în cadrul videoconferinţei pe tema asistenţei medicale primare.

Care e diferenţa între ceea ce primeşte acum un pacient şi ce va primi din momentul implementării pachetului de bază?

Adrian Pană: În medicina de familie:

– Cetăţenii care nu au ajuns încă pacienţi vor fi sprijiniţi să nu devină pacienţi. Astfel, se vor acorda intervenţii sistematice şi riguroase pentru păstrarea sănătăţii la toate vârstele (consultaţiile preventive periodice la adult şi copil).

–  Definirea – în acord cu participarea pacientului –  a unor planuri de management al diferitelor tipuri de condiţii – factori de risc sau existenţa de boli cronice. Se va începe cu afecţiunile cele mai frecvente, de exemplu, HTA (hipertensiune arterială)/diabet tip II şi bronhopneumopatia obstructivă cronică în 2014, urmând ca în fiecare an să se adauge noi astfel de planuri de management. Aceste planuri de management al condiţiilor – factori de risc sau afecţiuni cronice – specifice persoanelor examinate sprijină urmărirea activă şi colaborarea multidisciplinară standardizată pentru pacienţii cu  risc cardiovascular crescut (inclusiv boli cardiovasculare şi diabet zaharat)  şi /sau alte boli cronice (astm bronşic, boală pulmonară cronică obstructivă – din 2014, depresie – din 2015).

–  Monitorizarea bazată pe protocoale care asigură calitatea optimă a îngrijirii pentru bolnavii cronici sau combaterea factorilor de risc şi prevenirea îmbolnăvirii pentru persoanele sănătoase, expuse la factori de risc.

–  Înlocuirea principiului “primul venit, primul servit” cu programarea pacienţilor, în funcţie de criterii obiective bazate pe starea clinică pentru accesul la servicii de specialitate în ambulator şi spital.

Pacientul va fi obligat să meargă la medicul de familie pentru consultaţii preventive? Va fi sancţionat dacă nu se va prezenta?

Adrian Pană: Nu există modalităţi legale şi etice disponibile în prezent, în sistemele publice de sănătate europene, pentru a constrânge prin sancţiuni populaţia să utilizeze anumite servicii de sănătate.

Cu toate acestea, există iniţiative şi proiecte în Europa care caută să identifice si să testeze alternative de motivare a pacienţilor să participe la controalele preventive.

Un rol important în mobilizarea populaţiei pentru sănătate îl au acţiunile de informare –  educare – comunicare de către toţi partenerii-cheie ai sistemului de sănătate (MS, asiguratori, furnizori, asociaţii de pacienţi), cu sprijinul mijloacelor de informare în masă.

Cine îi va spune pacientului când va trebui să meargă la consultaţia preventivă?

Adrian Pană: De exemplu, ceea ce s-a realizat în Programul naţional de evaluare a stării de sănătate –  programarea în funcţie de luna naşterii poate fi o soluţie.
Aceasta nu înseamnă că o persoană care din motive obiective nu se prezintă în luna naşterii nu se mai poate prezenta în anul respectiv. Vom evalua comparativ practicile care există în teritoriu (şi experienţa acestora) şi în funcţie de cea mai bună practică vom sprijini implementarea prin norme de aplicare.
Aşadar, o primă evaluare va fi realizată în preajma zilei de naştere a fiecărui cetăţean, evaluările ulterioare urmând să fie programate de către medicul de familie şi persoana examinată în funcţie de riscul de afecţiuni identificat.

În ce va consta consultaţia de prevenţie, ce analize va conţine?

Adrian Pană: În funcţie de grupa de vârsta şi gen se stabileşte riscograma. Riscograma (ghidul clinic de preventie prin care se evaluează factorii de risc existenţi) are întrebări ţintă  standard pentru mai multe grupe de vârstă. Se are în vedere aplicarea unei riscograme sintetice, simplificate faţă de cea aplicată în Programul naţional de evaluare a stării de sănătate din 2007-2008, ajustată după ultimele dovezi ştiinţifice în domeniu (medicina bazată pe dovezi). Tipul de investigaţii care sunt făcute sunt particularizate în funcţie de riscurile pe care le are o persoană. Astfel:

• Consultaţia preventivă periodică se adresează populaţiei generale (adulti şi copii care se consideră/sunt consideraţi sănătoşi) şi presupune o evaluare sistematică a riscului de îmbolnăvire pentru afecţiunile cele mai frecvente/grave specifice vârstei respective. Această evaluare se realizează prin aplicarea riscogramei –  întrebări specifice şi examinări ţintite la care, în funcţie de riscul specific vârstei se pot adăuga unele analize.

• „Riscograma” este un instrument  (un formular similar unei „liste de verificare”) care cuprinde toate întrebările, examinările şi (după caz) analizele specifice  pentru fiecare grupă de vârstă, precum şi concluzia medicului privind riscurile individuale depistate, nivelul acestora şi intervenţiile recomandate pentru reducerea riscului. Primul astfel de instrument a fost conceput şi utilizat în Programul naţional de evaluare a stării de sănătate. Se are în vedere actualizarea şi optimizarea acestuia pentru utilizare de rutină în consultaţia preventivă periodică.

• În cazul persoanelor care au deja boli cronice (de exemplu, persoane cu boală cardiovasculară deja diagnosticată) consultaţia preventivă periodică nu va mai include evaluarea riscului cardiovascular, acesta fiind monitorizat activ prin altă categorie de consultaţii (de tip cronic) şi anume consultaţiile de monitorizare activă pentru risc cardiovascular crescut). În schimb, vor fi utilizate celelalte rubrici ale „riscogramei” pentru a inventaria şi documenta protecţia faţă de alte riscuri specifice vârstei (cancer, depresie, etc), precum şi comportamentele cu risc legate de stilul de viaţă.

Investigaţiile vor fi acoperite de la buget în funcţie de ceea ce va considera medicul că pacientul trebuie să facă?

Adrian Pană: Analizele de screening asigurate sunt cele stabilite în riscogramă. Atât pentru persoanele sănătoase evaluate pentru stabilirea riscului individual, cât şi pentru persoanele depistate cu risc crescut, evaluarea clinică şi investigaţiile se vor face conform recomandărilor de bună practică, bazate pe dovezi şi enunţate în ghiduri şi protocoale de practică, pe care le vom adopta prin consens cu comisiile de specialitate relevante.

În cazul unui episod de boală nou apărut, pacientul are dreptul până la şase analize, dar dacă va trebui să mai facă încă o investigaţie, de exemplu, încă o endoscopie care nu se va mai încadra în cele şase la care are dreptul, o poate face gratuit sau o va plati?

Adrian Pană: Investigaţiile se recomandă în general pe baza ipotezei diagnostice iniţiale (boala suspectată cu cea mai mare probabilitate), cu scopul de a o confirma sau infirma şi vor fi alese cele care au cea mai mare valoare de predicţie pentru diagnosticul respectiv, cu evitarea explorărilor nerelevante.
Într-o situaţie în care pe parcursul episodului acut, ipoteza diagnostică iniţială se schimbă şi buna practică impune confirmarea paraclinică, este evident că aceasta va fi făcută.

Nu trebuie uitat că pentru multe episoade acute (de exemplu infecţii respiratorii) diagnosticul şi tratamentul se iniţiează pe bază de criterii de predicţie clinică (adică pe baza semnelor şi simptomelor) specificate în ghiduri de practică şi în protocoale.

Un alt principiu este evitarea investigaţiilor dublate, triplate, prin transmiterea tuturor informaţiilor, trimiterea pacientului de la un doctor la altul. Deşi sistemele informatice nu permit încă vizualizarea electronică instantanee de către medici a rezultatelor investigaţiilor făcute la recomandarea colegilor lor în cadrul unui episod de boală, aceste informaţii pot fi identificate de administratorii de sănătate în timp real. Astfel, pacientul va fi responsabilizat să ofere rezultatele investigaţiilor anterioare şi medicilor la care va fi trimis.

De exemplu, dacă o persoană are cinci probleme noi pe an, le poate explora pe toate, ţinând cont de ghiduri, de explorările deja făcute şi de relevanţa lor. Se are în vedere elaborarea de criterii clare pentru recomandarea investigaţiilor scumpe, dar şi pentru repetarea investigaţiilor. Nu în ultimul rând, este important controlul calităţii în laboratoare privind acurateţea rezultatelor.

În exemplul de mai sus, endoscopia recomandată în ambulatoriul de specialitate este inclusă în prevederile legate de acest sector de asistenţa medicală (medicul de familie este responsabil numai pentru explorările pe care le recomandă el), în mod evident dacă e necesară, ea va fi decontată în cadrul ambulatoriului de specialitate.

Ministerul Sănătăţii îşi propune creşterea rolului medicului de familie în tratarea pacientului. Este un cabinet de medicina de familie, mai ales în mediul rural, pregătit din punct de vedere tehnic să-şi ducă la îndeplinire responsabilităţile care îi revin prin pachetul de bază?

Adrian Pană: Dotarea cabinetelor medicilor de familie a fost iniţial gândită pentru a putea susţine consultaţii pentru problemele cele mai frevente şi pentru a răspunde la urgenţe. Orice cabinet de medicină de familie evaluat de către casele de asigurări de sănătate poate furniza serviciile incluse în pachetul de bază, în componenta asistenţă medicală primară.
Comisia de specialitate va fi invitată să se pronunţe asupra necesităţii de actualizare a acesteia.
În rest, cabinetul şi actorii locali (CJAS, autoritatea locală) în funcţie de specificul zonei în care funcţionează, îşi evaluează necesităţile în vederea alegerii opţiunii celei mai cost-eficiente.

Aţi vorbit despre finanţare pe rezultat a cazurilor monitorizate corect. Cine hotărăşte această monitorizare şi pe ce criterii?

Adrian Pană: Pentru afecţiunile definite ca prioritare în pachet – conţinutul examenului de monitorizare va fi standardizat conform regulilor de bună practică în materie de diagnostic şi tratament din ghidurile şi practicile internaţionale, acestea vor fi adoptate prin consens şi prin consultare multidisciplinară a tuturor specialităţilor implicate, sub formă unor protocoale care vor specifica frecvenţa şi conţinutul consultaţiilor de evaluare periodică la medicul de familie (examinări clinice, investigaţii, reevaluarea terapiei, educaţia pacientului, etc), precum şi examinările de specialitate necesare – în funcţie de nivelul de risc sau gravitatea/ complexitatea bolii.

După o primă etapă în care va fi apreciată perfomanţa de implementare a sistemului de monitorizare activă, se vor putea stabili niveluri ţintă pentru anumiţi indicatori care ar putea fi utilizaţi în viitor pentru bonificaţii de stimulare a performanţei.