Dezastrul sistemului informatic din sănătate: cel puţin una dintre componentele sale nu funcţionează o treime din an

Informatizarea sistemului sanitar a costat 172,55 de milioane de euro şi constă în implementarea şi funcţionarea următoarelor componente: sistemul informatic unic integrat (SIUI), reţeta electronică (SIPE), cardul electronic de sănătate (CEAS) şi dosarul electronic de sănătate (DES).

Sistemul informatic unic integrat, reţeta electronică, cardul electronic de sănătate şi dosarul electronic de sănătate funcţionează sub cupola platformei informatice a asigurărilor sociale de sănătate (PIAS).

• La sfârşitul anului 2010, CNAS a fost lansat oficial sistemul informatic unic integrat, cea mai importantă componentă a informatizării sistemului de sănătate. Celelalte componente implementate ale PIAS au fost proiectate să depindă de informaţiile furnizate de SIUI. Reţeta electronică e obligatorie de la 1 ianuarie 2013, iar cardul electronic de sănătate – de la 1 mai 2015, însă abia la 1 septembrie a devenit singurul instrument de decontare şi validare a serviciilor medicale în sistemul public de sănătate pentru asiguraţii cu vârsta de peste 18 ani care au card emis. Dosarul electronic de sănătate e obligatoriu la medic din 12 noiembrie 2016.

Medicul de familie Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov, vorbeşte pe larg, într-un interviu acordat publicaţiei Economica, despre problemele cu care se confruntă medicii de familie din cauza funcţionării precare a sistemelor informatice din sănătate.

ECONOMICA.NET: În ce constau blocajele platformei informatice a asigurărilor de sănătate (PIAS) cu care s-au confruntat medicii de familie în 2018 şi în prima parte a anului 2019? Cum au afectat activitatea cabinetelor medicilor de familie?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Nu aş folosi termenul „blocaj”, care este imediat contestat de reprezentanţii CNAS. Componentele PIAS (n. red. cardul de sănătate, reţeta electronică, sistemul informatic unic integrat SIUI) răspund greu, după 40-50 de secunde sau mai mult, în comparaţie cu timpii obişnuiţi de răspuns, de maximum cinci secunde, destul de mari şi aceştia, iar răspunsul este unul negativ de cele mai multe ori. Adică SIUI nu validează consultaţia, sistemul informatic al prescripţiei electronice (SIPE) nu validează reţeta, sistemul cardului de sănătate (CEAS) nu citeşte cardul.

Pentru noi şi pentru pacienţi este extrem de frustrant. În cel mai bun caz, stăm şi ne uităm unii la alţii şi mai vorbim să treacă timpul, până reuşim să validăm, deşi medicul trebuie să fie atent şi la ecranul calculatorului, să mai dea câte un click la mesajele care apar. Este o situaţie penibilă, care ne mănâncă ani din viaţă prin stresul generat. Câteodată pacienţii se supară şi îşi varsă amarul pe noi, dar sunt destul de rare aceste situaţii. Nu ştiu să se fi produs vreo tragedie până acum, şi sper să nu se întâmple, dar nu ar fi nemaiauzit. Unii pacienţi pleacă acasă şi revin a doua zi, dar şi asta pune mari probleme, pentru că lucrăm cu programări şi ne dăm peste cap tot programul. Practic, dacă într-o zi nu merge sistemul, a doua zi avem 40 de pacienţi în loc de 20, şi doar 20 au programare…

ECONOMICA.NET: Pentru cei 20 de pacienţi în plus pe zi Casa de Asigurari vă decontează consultaţiile? Vă rog să explicaţi.

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Depinde de numărul de pacienţi ai medicului. Este destul de complicat de explicat, dar încerc: dacă este un medic care are undeva între 1.000 – 1.500 de pacienţi în listă, atunci este puţin probabil ca, în general, să aibă 20 de consultaţii pe zi. Iar limita de fapt nu este la numărul de consultaţii pe zi, ci este la o medie trimestrială. Nu putem să avem mai mult de 1.200 de consultaţii pe trimestru şi nici mai mult de 40 de consultaţii pe zi. Între aceste limite, în medie, putem să avem 20 de pacienţi pe zi, dar în realitate se poate să fie 10 pacienţi într-o zi, 15 în alta, 25 în alta şi 30 în alta etc.
Dacă este un medic care are peste 1.500 de pacienţi în listă, atunci, de cele mai multe ori, are deja 20 de consultaţii pe zi, sau chiar mai multe. Şi dacă într-o zi nu poate consulta pacienţii, iar aceştia vin în ziua următoare, dacă reuşeşte să îi vadă (afectând durata consultaţiei pentru ceilalţi 20 de pacienţi, programaţi în ziua aceea..ceea ce duce la nemulţumiri), atunci va fi plătit pentru acele consultaţii, da.

ECONOMICA.NET Cum procedaţi când nu merge sistemul informatic? În ce condiţii puteţi elibera reţete offline, de exemplu?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: CNAS spune că în cazul SIPE (când nu funcţionează n. red) putem da şi reţete offline, dar sunt o mulţime de probleme cu reţetele offline. Unele farmacii nu le acceptă, fiind păţite şi având pagube financiare din cauza lor. Apoi în cazul reţetei cu medicamente pe trei luni, pacientul este obligat să le ia pe toate odată şi plătească diferenţa de la compensare. Când reţeta este online, poate să o ia din farmacie lună de lună în cele trei luni. Iar în legislaţie nu este clar dacă putem da aceste reţete offline oricând nu merge sistemul, sau doar atunci când acest lucru este confirmat de CNAS prin comunicat pe site. Avocaţii noştri ne spun că doar când confirmă CNAS. Iar CNAS nu recunoaşte decât foarte rar prin comunicat pe site aceste disfuncţionalităţi, cel mai adesea spunând că sunt cazuri izolate şi de vină sunt medicii. Ne-am revoltat anul trecut când noul purtător de cuvânt al CNAS, Daniel Osmanovici, a declarat la postul naţional de televiziune că a fost chiar el martorul unei situaţii în care medicul de familie nu a folosit corect cardul şi de asta n-a mers, concluzionând că asta ar fi, de fapt, problema, în ciuda comentariului moderatoarei care l-a atenţionat că, de fapt, există probleme cu sistemul informatic al cardului naţional de sănătate (CEAS).

Tot CNAS spune că în cazul nevalidării consultaţiilor în SIUI sau când nu merge raportarea tot în SIUI, să încercăm mai târziu. Şi că putem valida în termen de trei zile lucrătoare. Dar niciodată nu ştim dacă după trei zile sistemul va funcţiona. Şi nu sunt rare situaţiile când, în disperare de cauză, colegii stau noaptea şi în weekend cu calculatorul pornit să „prindă banda”, să transmită consultaţiile şi raportarea pentru că n-a mers ziua, în timpul programului de lucru.

Iar în cazul sistemului informatic al cardului naţional de sănătate (CEAS), din nou CNAS spune că nu este o problemă, pentru că se păstrează o amprentă a cardului în sistem şi se transmite ulterior, dar noi nu înţelegem cum este posibil acest lucru. Se face o clonă a cardului în calculatorul medicului? Dacă acest lucru este posibil, cum se stopează frauda? Înseamnă că cineva rău intenţionat poate valida astfel servicii fără să aibă pacientul cu cardul în cabinet, laborator, spital, centrul de dializă sau orice alt furnizor? Nu este asta o problemă de securitate?

Noi am observat că dacă nu primim mesajul „semnat cu cardul – ok” atunci când pacientul este în cabinet, trebuie să-l chemăm, în termenul de trei zile lucrătoare, să vină iar cu cardul să încercăm să semnăm. Altfel consultaţia rămâne nesemnată. Şi ne este teamă să nu avem peste ani controale şi să ne fie imputate aceste servicii. Deja câteva zeci de medici de familie din Bucureşti au fost daţi în judecată de CASMB în urma unor astfel de controale pentru servicii din 2014, pentru care nu avem nici o vină. Sunt erori ale sistemului pentru care acum suntem găsiţi vinovati noi, medicii de familie, „Acarul Păun” al sistemului medical.

Blocajul din iunie 2018, recunoscut de CNAS, a fost o noutate absolută. Nu s-au putut înregistra în SIUI certificatele digitale noi sau reînnoite după expirarea termenului de valabilitate. Au fost câteva sute de medici din Bucureşti şi câteva mii din toată ţara care nu au putut lucra în luna iunie. Era ca şi cum nu ar avea contract cu Casa de Asigurari. Nu ştiu cum s-a rezolvat până la urmă, dacă colegii au fost plătiţi, dacă pacienţii au beneficiat de consultaţii, reţete, bilete sau au trebuit să se mute la alţi medici.

Citeşte şi: Problemele sistemului informatic din sănătate (SIUI) au aglomerat ghişeele Casei de Asigurări de Sănătate Bucureşti, spune instituţia

ECONOMICA.NET: Conform Contractului Cadru în vigoare, cum puteţi acorda servicii offline şi când pot fi decontate?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Conform avocaţilor noştri, doar atunci când CNAS confirmă că nu merge sistemul prin comunicat de presă şi, ulterior, prin Ordin al preşedintelui CNAS, publicat în Monitorul Oficial. În rest, o facem pe răspunderea noastră, pentru că noi nu putem dovedi că sistemul nu a mers atunci cand am emis o reţeta offline. Nu putem înregistra erorile, nu există o astfel de funcţionalitate în PIAS. Unii colegi fac poze la ecran cu telefonul mobil, capturi de ecran, tipăresc erorile sau roagă pacienţii să semneze o declaraţie, dar este absurd. Noi am oferit CNAS în ultimii ani mai multe soluţii pentru a clarifica aceste probleme, dar ne-au refuzat de fiecare dată.

Până acum nu ni s-a întâmplat să fim controlaţi şi întrebaţi de ce am dat reţete offline sau de ce validăm consultaţiile după trei zile lucrătoare. Dar nu ştim niciodată ce ne rezervă viitorul. Până anul ăsta, în Bucureşti nu ni s-a întâmplat nici să fim daţi în judecată de CASMB.

ECONOMICA.NET: Care sunt în prezent cele mai mari probleme ale platformei informatice a asigurărilor din sănătate (PIAS) cu care va confruntaţi zilnic?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: În sistemul informatic al prescripţiei electronice (SIPE), imposibilitatea de validare a reţetei online, ceea ce înseamnă timp pierdut până primeşti răspuns că nu se validează şi reemiţi reţeta offline. Cu riscurile menţionate.

În SIUI – imposibilitate de a raporta activitatea la început de lună pentru luna anterioară. Trebuie să încercăm în mai multe zile, la diferite ore din zi şi din noapte, până reuşim să raportăm. Şi apoi procedura se repetă pentru a transmite factura.

Tot în SIUI, nevalidarea consultaţiilor imediat după ce le acordăm. În sistemul informatic al cardului (CEAS), imposibilitatea semnării cu cardul, erorile cardurilor: sunt blocate deja când le aduce poştaşul, nu sunt citite decât după mai multe încercări. Pacienţii adesea îşi uită codul PIN, în special dacă sunt tineri şi sănătoşi şi nu vin des la medic, şi şi-au pus tot felul de coduri PIN, în loc de anul de naştere pe care l-ar fi reţinut uşor.

ECONOMICA.NET: De la începutul anului 2019 până acum, cât de des s-a blocat cel puţin una dintre componentele platformei informatice a asigurărilor de sănătate (PIAS)?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Nu am observat diferenţe faţă de anul 2018. Aş aprecia că au fost la fel de multe, la începutul lunii.

ECONOMICA.NET: Iar în 2018, cât de des s-a blocat cel puţin una dintre componentele PIAS?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Lunar, în primele două săptămâni ale lunii. A rămas aceeaşi problemă din perioada de rapoartare lunară, când serverele se supraaglomerează: trebuie să susţină şi activitatea normală a furnizorilor (de servicii medicale n.red), de zi cu zi, dar şi efortul adăugat de a transmite raportările lunare pe baza cărora se fac deconturile. În plus, au fost două probleme grave în lunile mai si iunie 2018.

Citeşte şi: CNAS a economisit 3,2 miliarde de lei de când a introdus cardul electronic de sănătate

ECONOMICA.NET: Puteţi estima în câte zile din anul 2018 nu au funcţionat una sau mai multe componente ale PIAS?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Aproximativ 120 zile (n. red. nu au funcţionat una sau mai multe componente PIAS), calculând câte 10 zile lucrătoare în primele două saptămâni din fiecare lună.

Într-o zi se poate întâmpla ca la doi pacienţi să nu meargă reţetele online, la alţi doi să nu meargă citirea cardului, iar la alţi trei să nu meargă validarea consultaţiei. Exasperant este când la acelaşi pacient, care are nevoie de două reţete, prima reţetă se validează online şi a doua nu! În decurs de 1-2 minute, fiind acelaşi calculator, acelaşi utilizator, deci clar problema nu este acolo.

Din poziţia noastră, de utilizatori finali, nu putem monitoriza aceste erori atât de clar. Nu este treaba noastră. Administratorul sistemului are obligaţia să monitorizeze erorile, să analizeze motivele apariţiei acestor erori şi să găsească rezolvarea lor. În prezent ştiu să existe doar o iniţiativă a unui producător de aplicaţii software private, exasperat că de la Casele de Asigurări clienţilor lui li se spunea ca „e de la softul dumneavoastră, doamna doctor”. Aşa că a creat de câţiva ani site-ul http://siui-monitor.ro unde în mod public se pot urmări erorile componentelor PIAS. CNAS nu ştiu să fi răspuns vreodată cu un site similar, cu la fel de multă transparenţă, deşi înţeleg de la specialiştii IT că este o practică standard ca informaţii despre perioadele de blocaj să fie publice, mai ales la un astfel de sistem, plătit din bani publici. Când am întrebat un fost preşedinte director general al CNAS, la sfârşitul anului 2017, dacă poate cere un raport despre perioadele de nefuncţionare PIAS, s-a enervat foarte tare…Nu ştiu de ce. Mie întrebarea mi s-a părut firească.

ECONOMICA.NET: Cum a evoluat în 2018 numărul blocajelor componentelor PIAS faţă de nivelurile din anii 2017 şi 2016?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Nu am observat diferenţe. Aş aprecia că au fost la fel de multe, la începutul lunii. Au fost cele două blocaje mari din mai şi iunie 2018, dar îmi amintesc astfel de blocaje cel puţin şi în 2016, când Ministerul Sănătăţii şi Cancelaria prim-ministrului de atunci au trimis cele două Corpuri de Control la CNAS. Raportul nu a fost făcut public nici până în ziua de astăzi, deşi fostul şef al Corpului de Control al prim-ministrului spunea că l-a lăsat finalizat în proporţie de 99% când a predat mandatul la schimbarea Guvernului.

ECONOMICA.NET: Ce economii estimaţi că a făcut CNAS datorită blocajelor şi disfuncţionalităţilor PIAS în primele trei luni din 2019? Dar în 2018?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Doar din consultaţiile pierdute, pentru că pacienţii n-au mai revenit nici în zilele următoare sau n-au mai putut fi validate consultaţiile, trecând termenul de trei zile lucrătoare în care se pot valida, aş estima că undeva la peste 100 milioane de lei pe an şi 25 de milioane de lei pentru primele trei luni din 2019. Dar din cauza modului cum este finanţată medicina familiei, banii aceştia se recuperează, probabil, la ceea ce se numeşte „regularizarea trimestrială”, când se face o recalculare a facturilor lunare. Pentru că bugetul alocat de Parlament pentru medicina de familie trebuie cheltuit integral de CNAS şi atunci există această regularizare.

Dar CNAS face economii din valoarea reţetelor compensate şi gratuite pe care pacienţii nu le pot primi (din cauza blocajelor sau nefuncţionării sistemului informatic n. red) şi se duc şi şi le cumpără cu plata integrală de la farmacie, neputând să întrerupă tratamentul, mai ales în cazul bolilor cronice.

Apoi o altă economie este cu valoarea analizelor de laborator pe care pacienţii ori nu le pot primi prin biletul de trimitere de la noi, ori laboratorul nu le poate înregistra când nu merge sistemul. Pacienţii renunţă până la urmă la analizele decontate şi aleg să şi le facă plătind integral la laborator.

Nu în ultimul rând, economia se produce şi din consulturile în policlinică sau internările în spital pentru probleme non-urgente, care necesită bilet de trimitere. Dacă sistemul nu merge, nu putem da nici bilete de trimitere pacienţilor. Unii pacienţi revin când merge, dar mulţi renunţă. La capătul celălalt, în policlinică sau spital – privat în general – pacientul renunţă să mai aştepte să meargă sistemul. Alege să plătească consultaţia ca să nu piardă programarea pentru care a aşteptat poate şi câteva luni, cum este cazul neurologiei sau cardiologiei. Nu pot estima cât ar fi aceste economii. Cred că nici CNAS, pentru că nu ştiu să aibă informaţii atât de detaliate sau acces să le analizeze în acest mod. SIUI în particular şi PIAS în general conţin foarte multe date, dar le analizează cineva sub acest aspect, financiar?

ECONOMICA.NET: Ce pondere din suma economisită de CNAS datorită disfuncţionalităţilor PIAS au sumele imputate medicilor de familie?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Da, aceasta este o altă problemă. Atunci când nu merge sistemul, medicul lucrează „în întuneric”. Adică nu primim alertele de la reţete, care ne avertizează că pacientul a mai primit reţeta şi de la alt medic, din policlinică. Riscăm să dăm mai multe medicamente decât are dreptul pacientul şi acestea ni se pot imputa nouă peste câţiva ani, când vine Curtea de Conturi în control. Sau nu putem verifica dacă pacientul are sau nu asigurare şi ce fel de asigurare. În funcţie de tipul de asigurare, are dreptul la un nivel diferit de compensare, 50%, 90%, 100%. Şi iar vine Curtea de Conturi, şi iar ne pune să plătim noi contravaloarea medicamentelor, de parcă noi le-am fi înghiţit şi noi am fi vinovaţi că nu a mers sistemul. Din aceste motive, mulţi colegi refuză să lucreze când nu merge sistemul. Sunt păţiţi! Avem colegi care au primit notificări de plată de la Casa de Asigurări, de 7.000 lei, 8.000 lei. Sunt şi mai mari de atât! Sunt şi mai mici, de 50 lei sau câteva sute de lei, în funcţie de „infracţiunea” comisă, în aprecierea Casei de Asigurari şi a Curţii de Conturi. Nu avem o estimare la nivel naţional a acestor sume, dar dacă am calcula că, în medie, unui medic i-au venit de plată într-un an notificări de 500 lei şi suntem 11.000 medici de familie, ar fi vorba de 5,5 milioane de lei, peste 1 milion de euro numai din imputări.

ECONOMICA În 2019 şi în 2018, cât de des CNAS a recunoscut oficial că una sau mai multe componente PIAS nu au funcţionat?

Dr. Raluca Zoiţanu, secretarul Patronatului Medicilor de Familie Bucureşti-Ilfov: Doar în mai 2018 şi iunie 2018 a recunoscut.