Dosarul electronic de sănătate, obligatoriu pentru toţi românii: ce conţine, cum arată şi la ce e bun

Începând din 12 noiembrie 2016, medicii sunt obligaţi să constituie dosarele electronice ale pacienţilor, cu ocazia proximului consult medical. De la aceeaşi dată, toţi furnizorii de servicii medicale – medici, laboratoare, spitale publice şi private, furnizori de îngrijiri la domiciliu şi aşa mai departe, inclusiv cei care nu au contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate – sunt obligaţi prin lege să folosească sistemul dosarului electronic de sănătate.

Dosarul electronic de sănătate conţine într-o formă standardizată toate informaţiile relevante despre starea de sănătate a pacientului: de la alergii şi intoleranţe, proteze şi alte dispozitive medicale interne, transplanturi, istoricul de boli/diagnostice, boli transmisibile, intervenţii şi proceduri suferite de-a lungul timpului, rezultatele analizelor făcute de pacient de-a lungul timpului, imunizări, boli ereditare, care au fost cauzele decesului membrilor familiei sale (părinţi şi fraţi), care sunt bolile de care suferă (au suferit) membrii familiei sale (părinţi şi fraţi) şi aşa mai departe.

Toţi românii vor avea dosar electronic de sănătate, fie că sunt sau nu asiguraţi, minori sau adulţi.

Declarativ, după ce i se va constitui dosarul electronic de sănătate de către medic şi după ce va primi matricea de acces în propriul dosar, pacientul va acces direct şi transparent la toate serviciile de care a beneficiat la medicul de familie, în spitale publice şi private, în laboratoare şi la orice alt furnizor de servicii medicale. De exemplu, pacientul va vedea, în timp real, în portalul dosarului electronic ce tratament i-a fost administrat în timpul unui episod de spitalizare, la ce investigaţii şi intervenţii a fost supus. Toate deciziile medicale care îl vizează vor fi înregistrate în dosarul său electronic de sănătate – cu oră, dată şi parafa medicului. Pacientul va avea acces oricând la toate aceste informaţii, în mod nemijlocit şi transparent. Acestea sunt marile promisiuni ale CNAS privind utilitatea proiectului dosarului electronic pentru pacient.

Dacă DES va funcţiona aşa cum îşi propune CNAS, pacientul va putea vedea, în timp real, orice modificare şi accesare făcute în dosarul său de sănătate şi, implicit, toate serviciile medicale pe care le-a primit. Şi, astfel, va şti dacă, de exemplu, în cadrul unui episode de spitalizare i-au fost decontate servicii medicale de care, de fapt, nu a beneficiat.

Platforma pe care funcţionează dosarul electronic de sănătate poate fi accesată la acest link. 

Dosarul electronic de sănătate este ultima verigă a informatizării sistemului sanitar, după implementarea SIUI, a sistemului reţetei electronice şi a cardului naţional de sănătate. Unii dintre medici folosesc încă din anul 2014 sistemul dosarului electronic de sănătate, dar obligativitatea dosarului electronic de sănătate a fost stipulată abia luna trecută, prin Ordinul comun al Ministerului Sănătăţii şi al CNAS nr. 1123/849 din 12 octombrie 2016.

Ce conţine dosarul electronic de sănătate

Dosarul de sănătate este organizat pe cinci secţiuni. Acestea sunt:

Sumar pentru situaţii de urgenţă;

Această secţiune conţine date medicale vitale despre pacient, esenţiale medicilor în situaţii de urgenţă. Medicii pot avea acces liber doar la secţiunea „Sumarul de Urgenţă” unde pot accesa informaţii care îi ajută în cazul unei urgenţe medicale, astfel încât să poată avea o privire de ansamblu asupra stării dumneavoastră de sănătate.

• În această secţiune sunt cuprinse informaţii despre: alergii şi intoleranţe, proteze şi alte dispozitive medicale interne, transplanturi; proceduri medicale relevante pentru urgenţă, existenţa unei fistule arterio-venoase; boli cronice; boli hematologice relevante pentru urgenţe medicale; boli transmisibile relevante pentru urgenţe medicale; tratamente curente; internări recente.

În cazul unei urgenţe medicale, medicul curant poate lua cele mai bune decizii în timpul cel mai scurt, datorită accesului la informaţiile enumerate mai sus.
Teoretic, toate informaţiile din această secţiune sunt colectate în deplină siguranţă iar accesarea lor este reglementată şi monitorizată foarte strict. Dumneavoastră puteţi vizualiza oricând istoricul accesărilor, dar şi actualizările făcute de medici. Astfel că, orice accesare şi orice modificare apărute în secţiunea „sumarul de urgenţă” sunt însoţite de data, ora şi parafa doctorului care a accesat sumarul de urgenţă.

Istoric medical;

• Această secţiune va conţine informaţii despre alergii şi intoleranţe diagnosticate; boli cronice diagnosticate; istoricul de boli/diagnostice (altele decât alergii şi boli cronice); intervenţii şi proceduri efectuate; servicii medicale primite; imunizări; tratament medicamentos acordat în cadrul unor studii clinice.

Accesarea informaţiilor din secţiunea ‘istoric medical’ îi permite medicului dumneavoastră curant să ia cele mai bune decizii în privinţa sănătăţii dumneavoastră şi să pune diagnosticul corect mai rapid.
Această secţiune va fi permanent actualizată cu toate date medicale. Urmând procedurile de autentificare, puteţi consulta oricând dosarul medical personal sau al propriei familii, de la orice dispozitiv conectat la Internet.

Secţiunea antecedente declarate de pacient;

Această secţiune conţine informaţii referitoare la dieta, odihna, efortul fizic depus zilnic de pacient, dar şi despre consumul de alcool, tutun, cafeină sau droguri.
În această secţiune medicul va înregistra răspunsurile pacientului la următoarele întrebări: care au fost cauzele decesului membrilor familiei sale (părinţi şi fraţi), care sunt bolile de care suferă (au suferit) membrii familiei sale (părinţi şi fraţi).
În cazul femeilor, dosarul electronic va stoca informaţii despre evoluţia sarcinilor, a naşterilor avute, despre avorturi, prima menstruaţie, menopauză.
Pentru copii, părinţii vor declara ce greutate au avut la naştere, ce scor Apgar au primit, cum au fost născuţi (naştere naturală sau prin cezariană).

Secţiunea documente medicale;

Această secţiune conţine următoarele tipuri de documente medicale electronice, preluate într-o formă standardizată:

• fişa de observaţie clinică generală pentru spitalizare continuă;
• fişa de observaţie clinică generală pentru spitalizare de zi – prezentare vizită;
• fişa de consultaţie medic spacialist;
• fişă de consultaţie medic de familie;
• trimiteri pentru investigaţii clinice;
• trimiteri pentru investigaţii paraclinice;
• recomandări pentru îngrijiri la domiciliu;
• recomandări pentru dispozitive medicale;
• reţete prescrise de medici;
• reţete eliberate de farmacii;

Date medicale colectate în această secţiune sunt organizate pe criteriul relevanţei lor.

Secţiunea date personale;

• În această secţiune sunt stocate informaţii privind: numele, prenumele, data naşterii, CID, sex, vârsta, grupa de sânge a pacientului.

De exemplu, informaţiile transmise de medic în dosarul electronic de sănătate din foile de observaţie clinică generală şi biletele de ieşire din spital sunt: date de identificare pacient; detalii episod de spitalizare; trimitere spre internare; diagnostice; stare prezentă la internare; istoricul bolii actuale; antecedente heredo-colaterale; mod de viaţă; antecedente fiziologice femeie (dacă e cazul); antecedente fiziologice copil (dacă e cazul); antecedente personale patologice; proceduri medicale efectuate; detalii naştere; servicii şi investigaţii clinice, paraclinice şi spitaliceşti; monitorizare semne vitale; imunizări; tratament medicamentos; tratament medicamentos acordat în cadrul unor studii clinice; alte probleme identificate: boli cronice şi alergii; tratament medicamentos recomandat; servicii şi investigaţii recomandate: trimitere clinică; trimitere paraclinică; trimitere recomandare îngrijire la domiciliu; trimitere recomandare dispozitive medicale; bilet de externare; scrisoare medicală.

Urmăriţi la acest link o prezentare video a dosarului electronic de sănătate. 

Cum accesezi dosarul tău electronic de sănătate

Accesul direct al pacientului la propriul dosar electronic de sănătate sau al persoanei pe care o reprezintă legal se face numai prin intermediul portalului dosarului electronic de sănătate pe care îl puteţi consulta la acest link şi doar după autentificare.
Pacientul se poate autentifica în portalul dosarului electronic de sănătate numai după medicul îi generează matricea de securitate.

Pacientul are apoi două opţiuni pentru a se autentifica în portalul dosarului electronic de sănătate:

• cu ajutorul cardului naţional de asigurări sociale de sănătate şi a codului PIN asociat, precum şi prin intermediul parolei de acces;
• prin introducerea codului numeric personal, a matricei de securitate şi a parolei de acces.

După autentificare prin intermediul portalului DES, pacientul sau reprezentantul legal al acestuia poate accesa informaţiile din dosarul electronic de sănătate propriu sau al persoanelor pe care le reprezintă legal; poate acorda sau retrage dreptul de acces al medicilor la propriul dosar electronic de sănătate sau la dosarele persoanelor pe care le reprezintă legal; poate adăuga date şi informaţii medicale în dosarul electronic de sănătate propriu sau al persoanelor pe care le reprezintă legal, doar în modulul „antecedente declarate de pacient„.

Avantajele dosarului electronic de sănătate pentru pacient, din perspectiva CNAS 

– Scade numărul erorilor medicale, cum ar fi, de exemplu, transfuziile greşite de sânge.

– În caz de urgenţă medicală, accesarea dosarului electronic al pacientului permite medicilor să identifice rapid (printr-un click) nevoile speciale de îngrijire ale pacientului: dacă are boli hematologice, dacă are alergii la medicamente, ce grupă de sânge are, etc.

– Scade numărul de reexaminări care nu sunt necesare, implicit scade şi timpul de aşteptare pentru obţinerea unui diagnostic;

– Implementarea sistemului dosarului electronic al pacientului oferă medicilor premisele efectuării consultaţiilor interdisciplinare, pentru că vor avea acces online şi simultan la toate informaţiile cu relevanţă medicală despre pacient şi, pe baza acestora, vor putea lua împreună decizia medicală optimă pentru pacient.

Cine poate să vadă dosarul electronic de sănătate al pacientului

Pacientul poate vizualiza toate accesările, dar şi actualizările făcute de medici în dosarul său. Pacientul poate vedea online, în timp real, orice modificare făcută în orice secţiune din dosarul electronic de sănătate. Fiecare modificare din dosarul electronic al pacientului este însoţită de data, ora şi parafa medicului care a făcut-o.

Singurele informaţii din dosarele electronice ale pacienţilor, pe care orice medic autentificat în sistemul dosarului electronic de sănătate le poate vedea oricând, sunt datele din secţiunea „sumar pentru situaţii de urgenţă”.

Cât control are de fapt pacientul asupra propriului dosar?

Pentru a consulta întregul dosar de sănătate al pacientului este necesară prezenţa şi acceptul pacientului (acordat ori prin prezentarea cardului de sănătate la medic, ori prin furnizarea poziţiei cerute din matricea de securitate), spune CNAS. De reţinut însă că dacă vrea să beneficieze de un serviciu medical (la stat sau la clinici, spitale, furnizori privaţi), pacientul trebuie să-i dea acordul medicului respectiv să-i vizualizeze întregul dosar. În acest fel, de fiecare dată când solicitaţi servicii medicale, medicul şi orice alt furnizor de servicii medicale pot vizualiza întregul dumneavoastră dosar de sănătate, inclusiv informaţii sensibile despre starea dumneavoastră de sănătate. De exemplu, stomatologul va putea vedea câte naşteri, depresii, avorturi, infecţii a avut pacienta pe care o tratează.

Dacă refuzi ca medicul sau orice alt furnizor să îţi vizualizeze întregul dosar de sănătate în prezenţa ta, atunci nu vei mai primi serviciul solicitat.

Când pacientul nu este prezent, un medic îi poate consulta în totalitate dosarul de sănătate, dacă anterior pacientul i-a acordat drept de acces pe baza parafei. Pacientul poate oricând să-i retragă dreptul de acces la întregul dosar.

Pacientul poate permite anumitor categorii de medici accesul la dosarul său de sănătate, în absenţa sa, astfel:

• accesarea dosarului electronic de sănătate de către medicul de familie, fără să fie necesară prezenţa pacientului sau împuternicitului;
• accesarea dosarului electronic de sănătate de către medicul specialist care are în evidenţă bolnavul cronic, fără să fie necesară prezenţa pacientului sau împuternicitului;
• accesarea dosarului electronic de sănătate de către orice medic din spital în timpul internării, fără a fi necesară prezenţa pacientului sau împuternicitului.

Precizări

Ce este CID-ul

CID-ul sau codul de identificare reprezintă numărul unic de identificare al asiguraţilor din Sistemul Informatic Unic Integrat şi este imprimat pe cardul naţional de sănătate.
CID-ul este folosit la identificarea unică a persoanelor asigurate în sistemul de asigurări sociale din România. Spre deosebire de codul numeric personal, CID-ul nu conţine informaţii cu caracter personal cu privire la persoana pe care o identifică.
Valoarea CID-ului este generată pe baza CNP-ului.
Pentru a nu permite identificarea CNP-ului persoanei prin intermediul CID-ului, algoritmul de generare al acestuia este aleatoriu şi ireversibil, din clasa algoritmului de HASH, care garantează cu o probabilitate suficient de mare unicitatea secvenţei de cifre generate.