Munca în schimburi şi munca de noapte ar putea cauza cancer de sân. Ce trebuie să ştie angajatele

Dana Mateş, medic primar în medicina muncii la Centrul Regional de Sănătate Publică Bucureşti, a oferit un interviu pentru ECONOMICA.NET în care ne-a explicat mecanismul prin care munca în schimburi şi în mod particular munca pe tura de noapte poate cauza cancer de sân, ce spun studiile din domeniu, de ce cancerul mamar asociat cu munca pe tura de noapte nu e inclus pe lista bolilor profesionale, dar şi cum putem schimba această stare de fapt ca să salvăm vieţile angajatelor care muncesc în schimbul de noapte.

„Munca de noapte are o prevalenţă crescută (27% dintre angajaţii din UE lucrează un schimb de noapte de cinci ori într-o lună, 8% dintre ei au program care include ture de noapte şi 6% dintre ei lucrează permanent în ture de noapte) şi există numeroase studii care arată că, în particular, femeile care lucrează în schimburi de noapte, pentru perioade lungi de timp, au un risc crescut de cancer de sân. Explicaţia biologică cea mai plauzibilă este că lumina nocturnă (Light at Night = LAN) induce o perturbare a ritmului circadian (n. red. ritmului biologic al organismului pe durata unei zile) care poate fi cauzatoare de cancer. Au fost incriminate mai multe mecanisme fiziopatologice: dereglarea secreţiei de melatonină (este diminuată şi poate induce suprimarea mecanismului de inhibare a creşterii tumorale şi/sau modificarea nivelului hormonilor care cauzează direct cancerul), perturbarea „ceasului celular” (se modifică expresia genelor care controlează ciclul celular cu suprimarea controlului multiplicării normale), modificarea capacităţii de detoxifiere enzimatice, modificarea unor mecanisme de imunitate celulară”, a spus pentru ECONOMICA.NET Dana Mateş, medic primar în medicina muncii la Centrul Regional de Sănătate Publică Bucureşti.

Din aceste motive, International Agency for Research on Cancer, cel mai important for din domeniu, a decis să analizeze calitatea dovezilor ştiinţifice existente (studii experimentale şi epidemiologice) şi să evalueze efectul cancerigen al muncii în schimburi şi al muncii pe tura de noapte la oameni.
Studiile experimentale pe animale au arătat că există suficiente dovezi care susţin mecanismele de mai sus. Studiile la om (studii epidemiologice) au fost contradictorii şi au fost considerate de International Agency for Research on Cancer „limitate”. Principalele aspecte controversate au fost: lipsa unei definiţii clare a „expunerii”, considerând că lumina nocturnă apare atât în mediul profesional (munca de noapte), cât şi în cel neprofesional (cititul sau urmărirea programelor TV noaptea, lumina stradală puternică), lipsa unui biomarker de expunere (care să poată diferenţia specific pe cei expuşi faţă de cei neexpuşi), imposibilitatea stabilirii unui timp minim de expunere şi latenţă necesar apariţiei cancerului, a explicat medicul Dana Mateş în interviul acordat pentru Economica.net.

În anul 2007, pe baza algoritmului de clasificare a studiilor pentru agenţii cancerigeni evaluaţi, International Agency for Research on Cancer a decis să includă munca în schimburi care implică perturbarea ritmului circadian (bioritmului zi-noapte n. red.) pe lista agenţilor probabil cancerigeni pentru om.

Nu doar munca de noapte ar putea duce la apariţia cancerului mamar, ci şi munca în schimburi. Cercetările făcute până în prezent nu sunt pot spune însă cu certitudine care dintre cele două tipuri de program – munca în tura de noapte şi munca în schimburi – e asociat cu risc mai mare de cancer mamar.

International Agency for Research on Cancer nu oferă o definiţie clară a expunerii şi foloseşte sintagma „munca în schimburi cu dereglarea ritmului circadian” (în loc de „munca de noapte”), pentru că studiile de până acum nu pot spune cu certitudine care dintre cele două tipuri de program – munca în tura de noapte şi munca în schimburi – e asociat cu risc mai mare de cancer mamar. Studiile arată că există un mare grad mare de incertitudine în această privinţă, iar dezbaterea ştiinţifică nu s-a încheiat încă, a spus medicul Dana Mateş pentru Economica.net.

De ce e atât de greu de stabilit care dintre cele două tipuri de program – munca doar în tura de noapte şi munca în schimburi – are risc mai mare de apariţie a cancerului mamar?

„Pentru a explica ce anume afectează corpul uman (munca de noapte sau munca în schimburi) ar trebui să înţelegem complet organizarea temporală a corpului care, pe lângă structura anatomică, are o structură în timp, exprimată de numeroase cicluri de ordinul milisecundelor (la nivelul celulelor), orelor, minutelor, zilelor (ritmul circadian), lunilor (ciclul menstrual) sau chiar anilor. Bioritmul unei persoane se sincronizează cu ciclul de lumină zi/noapte, activitatea diurnă, anumite rutine sociale şi trebuie să se „reseteze” atunci când schema de activitate/somn se schimbă (de exemplu, din cauza turelor de noapte sau din cauza deplasarii de-a lungul mai multor arii geografice). Oscilatorii periferici (din ţesuturi) şi centrali (din sistemul nervos central) se vor adapta, dar nu imediat, ci după mai multe cicluri. În acest timp de adaptare, se produce o perturbare a proceselor biologice la toate nivelurile şi sunt afectate: metabolismul şi proliferarea celulară, imunitatea, mecanismele moleculare intracelulare, mecanismele genetice, mecanismele nervoase centrale iar interacţiunea dintre ele nu este complet cunoscută”, a explicat medicul Dana Mateş pentru Economica.net.

Controversa ştiinţifică nu s-a încheiat: cel mai recent, în octombrie 2016, un amplu studiu publicat în Journal Of The National Cancer Institute a ajuns la concluzia că nu există o legătură între munca de noapte a femeilor şi cancerul de sân. Ceea ce rămâne unanim recunoscut este faptul că munca în schimburi de noapte afectează sănătatea angajaţilor, mai ales pe cea a femeilor, care trebuie să evite expunerea la alţi factori de risc cancerigen din mediul de viaţă şi muncă, ne-a spus medicul Dana Mateş.

După câţi ani de muncă pe tura de noapte creşte semnificativ riscul de declanşare a cancerului mamar

Din informaţiile existente reiese că în anul 2007, International Agency for Research on Cancer a evaluat opt studii care au vizat asistentele medicale din diverse zone geografice. Şase dintre studii au arătat existenţa unui risc de cancer mamar asociat ”expunerii pe termen lung la ture de noapte”, dar definiţiile pentru ”expunere pe termen lung” şi ”tură de noapte” au fost heterogene sau au lipsit. Alte opt studii au vizat personalul însoţitor de la bordul avioanelor, dar nici aici nu a fost definită foarte clar durata de expunere. Studiul din Marea Britanie, apărut pe 6 octombrie 2016 în Journal of the National Cancer Institute (JNCI) a analizat femei care au lucrat 20-30 de ani în ture de noapte, a adăugat medicul Dana Mateş.

În România nu s-au făcut studii riguroase privind incidenţa cancerului mamar la femeile care muncesc doar pe tura de noapte

Nu am informaţii despre existenţa unor astfel de studii în România. Interogarea bazei de date internaţionale pentru literatura medicală – reviste ştiinţifice, publicaţii online, cărţi – Medline/PubMed, folosind cuvintele-cheie, arată că există 105 studii publicate în lume, dar nici unul din România (privind incidenţa cancerului mamar la femeile care muncesc doar pe tura de noapte sau în schimburi n. red.), a spus medicul Dana Mateş pentru Economica.net.

Autorităţile nu ştiu nici câte românce lucrează doar pe tura de noapte şi câte – în schimburi.

Inspecţia Muncii şi Institutul Naţional de Statistică nu ştiu nici câte românce lucrează în schimburi şi nici câte – doar pe tura de noapte, ne-au spus oficialii instituţiei.

Cu cât contribuie munca de noapte la apariţia cancerului mamar?

Din datele studiilor epidemiologice analizate reiese că s-au găsit creşteri ale riscului de la 20-40%, până la 100%. Cel mai recent studiu din Marea Britane a arătat însă o creştere a riscului de numai 1%. Această variaţie foarte mare a riscului raportat depinde de modul în care cercetătorii au analizat contribuţia factorilor de risc neprofesionali, dimensiunea loturilor de studiu, design-ul studiului şi aşa mai departe, ne-a explicat medicul Dana Mateş.

Ce factori de risc contribuie la apariţia cancerului mamar

Factorii de risc cel mai frecvent implicaţi în apariţia cancerului mamar sunt: vârsta, sexul (şi barbaţii fac acest tip de cancer, dar mult mai rar), ereditatea (susceptibilitatea genetică individuală), numărul naşterilor şi vârsta la prima naştere, caracteristici ale menstruaţiei, densitatea ţesutului mamar, anumite afecţiuni benigne ale glandei mamare, sedentarismul, obezitatea, consumul de alcool, utilizarea contraceptivelor orale, folosirea terapiei hormonale combinate post-menopauză, expunerea la Dietilstilbestrol (medicaţie frecvent administrată între anii 1940-1971 pentru a preveni avortul spontan), expunerea la radiaţii ionizante. Lista nu este exhaustivă. Fiecare dintre factorii de risc de mai sus poate acţiona independent sau simultan cu alt factor, ducând la efecte aditive, multiplicative, extrem de complexe. Prezenţa unuia sau mai multor factori de risc nu duce inevitabil la apariţia bolii. Unii dintre factorii de risc pot suferi modificări pe parcursul vieţii sau pot acţiona doar un timp limitat, ceea ce face extrem de dificilă o cuantificare a contribuţiei fiecăruia; eu nu cunosc o ierarhizare a contribuţiei individuale a factorilor de risc pentru cancerul de sân. Teoretic, cu cât un individ cumulează mai mulţi factori de risc care acţionează sinergic pentru un anumit tip de cancer, cu atât riscul total creşte. Practic este extrem de dificil de cuantificat acest risc individual pe parcursul vieţii, a spus medicul Dana Mateş în interviul acordat pentru Economica.net.

Din păcate, efectul de disruptor endocrin al activităţii în schimburi de noapte, recunoscut în prezent ca fiind potenţial cauzator de cancer mamar, nu a fost luat în calcul la cercetarea bolilor profesionale (din ţara noastră n. red.), deoarece nu figurează pe lista factorilor de risc profesionali recunoscuţi pentru producerea neoplasmului cu declarare obligatorie, atrage atenţia medicul Dana Mateş în studiul „Supravegherea efectelor asupra sănătăţii asociate expunerii profesionale la agenţii cancerigeni”, analizat de Economica.net.

Includerea cancerului mamar asociat muncii în schimburi care implică dereglarea bioritmului zi-noapte pe lista bolilor profesionale din România ar contribui pe termen lung la scăderea mortalităţii datorate cancerului de sân şi a costurilor tratamentelor pentru neoplasmul mamar

Includerea pe lista bolilor profesionale cu declarare obligatorie a neoplasmului mamar asociat muncii în schimburi care implică perturbarea ritmului circadian ar fi benefică din punct de vedere al prevenţiei primare – femeile care lucrează în ture ar beneficia de o supraveghere mai atentă a sănătăţii, ceea ce ar duce la o depistare mai precoce a cancerului de sân, iar pe termen lung la reducerea mortalităţii şi scăderea costurilor de tratament, însă nu este susţinută de clasificarea International Agency for Research on Cancer. Schimbarea legislaţiei în sensul modificării procedurii de semnalare, declarare şi înregistrare a cancerelor profesionale asociate agenţilor profesionali probabil cancerigeni pentru om ar ajuta mult, pentru că medicii ar putea să aibă o orientare mai clară atunci când se află în faţa unor astfel de cazuri şi le-ar semnala mai uşor ca fiind boli asociate profesiei, a adăugat medicul Dana Mateş.

După părerea mea personală, primul pas în această direcţie ar fi creşterea gradului de conştientizare cu privire la riscurile profesionale ale muncii în schimburi, în rândul angajaţilor, angajatorilor şi specialiştilor care fac evaluări de risc la locul de muncă şi supraveghează starea de sănătate a lucrătorilor, e de părere medicul Dana Mateş.

Cancerul mamar asociat muncii în schimburi care implică dereglarea ritmului circadian nu e inclus pe lista bolilor profesionale cu declarare obligatorie în România, pentru că momentan munca în schimburi e considerată de cel mai important for din domeniu „agent probabil cancerigen pentru om’ şi nu sigur cancerigen.

Din punct de vedere legislativ, UE nu stabileşte o listă a bolilor profesionale cu declarare obligatorie şi rămâne la latitudinea fiecărei ţări să decidă ce tip de cancer este recunoscut sau nu ca fiind boală profesională şi cum se face declararea. În România, lista bolilor profesionale a căror declarare, cercetare şi evidenţă sunt obligatorii este prezentată în HG nr. 1425/2006. La declararea cancerelor profesionale, procedura cere să fie întrunite mai multe condiţii: diagnosticul de neoplazie conform listei, dovada prezenţei la locul de muncă a noxei profesionale asociate diagnosticului din listă; de asemenea, sunt impuse limite referitoare la perioada de expunere şi perioada de latenţă (adică durata de la prima expunere până la primul diagnostic). Lista cancerelor profesionale şi a factorilor de risc asociaţi rămâne teoretic deschisă şi pentru alte neoplazii maligne cauzate de agenţi cancerigeni, cu condiţia ca aceştia să fie clasificaţi de International Agency for Research on Cancer în grupa 1, adică sigur cancerigeni, ne-a explicat medicul Dana Mateş.

Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Muncii sunt autorităţile competente să solicite includerea cancerului mamar asociat muncii în schimburi pe lista bolilor profesionale cu declarare obligatorie.

În România, modificarea listei de boli profesionale cu declarare obligatorie se face prin hotărâre de guvern, la iniţiativa autorităţii competente, Ministerul Muncii, şi pe baza propunerilor formulate de autorităţi şi instituţii ale Ministerului Sănătăţii. Guvernul, la propunerea celor două ministere de resort, ar putea schimba legislaţia în sensul de declarare obligatorie şi a agenţilor profesionali probabil cancerigeni pentru om, printre care munca în schimburi. De asemenea, pentru practica de medicina muncii ar trebui definite şi celelalte condiţii obligatorii la declararea cancerului mamar profesional dar, în prezent, nu există criterii obiective pentru aceasta. Includerea în cadrul legislativ a unor prevederi speciale privind semnalarea cazurilor de cancer, posibil determinate de toţi agenţii cancerigeni profesionali din grupa 2A (adică probabil cancerigeni) ar putea să crească efectele benefice pentru sănătate, dar impactul economic şi social trebuie să fie evaluat şi acceptat de către toţi partenerii implicaţi, atrage atenţia medicul Dana Mateş.

Specialiştii de medicina muncii din Institutul Naţional de Sănătate Publică au făcut în ultimul an demersuri pentru modificarea şi actualizarea actelor legislative (Legea sănătăţii şi Securităţii în muncă nr. 319/2006 şi HG nr. 1425/2006 de aprobare a normelor metodologice pentru aplicarea L319) care cuprind inclusiv propuneri de reglementare a acestor situaţii de controversă din domeniul diagnosticului bolilor profesionale. Toate propunerile au fost înaintate Ministerului Sănătăţii pentru dezbatere împreună cu autoritatea competentă în domeniul sănătăţii şi securităţii în muncă, Ministerul Muncii, ne-a mai spus medicul Dana Mateş.

De ce contează evaluările International Agency for Research on Cancer

International Agency for Research on Cancer este agenţia specializată pe probleme de cancer a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Programul de evaluare a factorilor cancerigeni din mediu, derulat de International Agency for Research on Cancer din anii 1970, a clasificat peste 900 de agenţi chimic, fizici, biologice din punct de vedere al acţiunii cancerigene asupra omului, chiar atunci când riscul (probabilitatea ca agentul respectiv să determine cancer) este foarte mic. International Agency for Research on Cancer nu face recomandări privind regulamente, acte legislative, intervenţii de sănătate pentru reducerea riscului, dar majoritatea agenţiilor de reglementare în domeniul sănătăţii publice din lume se bazează pe evaluările acestei agenţii în fundamentarea acţiunilor preventive, a adăugat medicul Dana Mateş.

Femeile care lucrează în schimburi sau doar pe tura de noapte trebuie să reducă la maximum alte riscuri care ţin de stilul de viaţă şi care ar putea duce la apariţia cancerului 

La nivelul publicului larg, gradul de îngrijorare cu privire la riscul probabil cancerigen al acestui tip de muncă (munca în schimburi şi munca de noapte) trebuie sa fie moderat. Este bine de ştiut că angajatorul poate reduce riscul de cancer profesional inclusiv prin măsuri administrative care vizeaza organizarea muncii, timpul de lucru, frecvenţa controalelor medicale şi aici, un rol important îl are consultarea cu medicul de medicina muncii. O altă răspundere a angajatorilor este de a informa, instrui şi pregăti lucrătorii pentru a recunoaşte şi evita riscurile cancerigene de la locul de muncă. Lucratorii au la rândul lor obligaţia de a respecta măsurile de securitate şi de sănătate în muncă, de a se prezenta la controalele de medicina muncii şi, în situaţia în care au un loc de muncă ce are risc potenţial cancerigen, de a reduce la maximum alte riscuri care ţin de stilul de viaţă personal, a conchis medicul Dana Mateş.