Până la Covid-19, românii mor din cauza superbacteriilor tot mai rezistente din spitale – amploarea infecţiilor care ne pot omorî – raport INSP

Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) a publicat recent un raport amplu despre consumul de antibiotice, rezistența microbiană și infecțiile asociate asistenței medicale în România, în anul 2018.

Iată concluziile raportului consultat de Economica.net: 

Majoritatea pacienţilor internaţi la ATI în anul 2018 şi diagnosticaţi cu infecţii intraspitaliceşti erau purtători de dispozitiv medical.

Nivelul infecţiilor cu stafilococ auriu meticilino-rezistent rămâne cel mai ridicat din Europa, deşi a scăzut în 2018 faţă de anul precedent.
Oficial, în 2018 peste 1.000 de oameni au murit în timpul internării în spital din cauza infecţiei cu clostridium difficile.

Pentru mai multe bacterii patogene, nivelul rezistenței la antibiotice in România este în continuare unul dintre cele mai ridicate din Europa (spre exemplu, p. aeruginosa, acinetobacter spp.).

Pseudomonas aeruginosa este un bacil gram-negativ, cauză a infecţiilor asociate asistenţei medicale la pacienți cu spitalizări prelungite sau cu afectare severă a barierelor de apărare antiinfecțioasă (de exemplu, arsuri severe). El a fost identificat ca una dintre cauzele majore de pneumonie nosocomială, de infecții urinare nosocomiale sau de infecții sistemice. În plus, a mai fost descrisă implicarea sa în infecții de părți moi (mai ales la pacienți cu arsuri întinse), în otite externe și în acutizările bronşitelor cronice, mai frecvent la pacienţi cu fibroză chistică. Pseudomonas aeruginosa are rezistență intrinsecă la majoritatea claselor de antibiotice, spune INSP în raportul citat.

Rezistența klebsiella pneumoniae la antibiotice (în special multirezistența sau rezistența extinsă, inclusiv la carbapeneme și colistin), precum și capacitatea de a transfera elemente genetice către specii înrudite fac din această specie o problemă majoră de sănătate publică. În plus, din punct de vedere clinic, nivelul ridicat al rezistenţei la colistin în cazul tulpinilor care sunt rezistente la carbapeneme atrage atenţia asupra riscului de a ne confrunta cu infecţii cu tulpini panrezistente la antibiotice. Multirezistenţa şi rezistenţa extinsă a klebsiella pneumoniae nu mai pot fi considerate probleme localizate la un anumit centru medical; rezultatele obţinute indică o dispersie deja importantă a acestor izolate bacteriene. Există o diferență semnificativă legată de circulația de tulpini mai rezistente în spitalele generale, implicate probabil în înfecţii asociate asistenţei medicale, ceea ce indică un risc important de transmitere și impune un mai bun control al infecțiilor în spitale, atrage atenţia INSP în raportul antemenţionat.

Infecţiile intraspitaliceşti (IAAM) reprezintă o problemă de sănătate publică în România.

• Numărul extrem de redus de IAAM comunicate de spitale reprezintă o barieră importantă în cunoașterea dimensiunilor și caracteristicilor reale ale acestui fenomen în România, atrage atenţia INSP.
• Elaborarea şi implementarea unei stategii multianuale și a unui plan național de acțiune, cu intervenții dedicate fiecărei verigi a procesului de generare și multiplicare a IAAM (abordare în echipă multidisciplinară, activități de pregătire şi conştientizare a importanţei identificării, a unei politici de utilizare judicioase a antibioticelor, dezinfectantelor, alocare de bugete dedicate, angajarea de personal, formare profesională în domeniu, informarea publicului nespecialist, etc.) rămâne încă un deziderat, spune INSP în raportul citat.

Consumul de antibiotice este în continuare ridicat și, în plus, se reia tendința la creștere existentă pentru intervalul 2011-2015;

• Volumul consumului din 2018 este cu 2,5% -3% peste cel din anii 2016-2017. Suntem pe locul al cincilea în Europa la consumul de antibiotice în 2018. Inversarea tendinței pozitive din 2016-2017 este cel mai probabil corelată cu absența aproape completă a campaniilor de informare pentru public și pentru prescriptori, spune INSP.

A crescut consumul de antibiotice cu risc major de a induce infecţii cu clostridium difficile.

• Deși de câțiva ani a fost tras un semnal de alarmă în privința îmbolnăvirilor determinate de clostridium difficile, iar infecțiile cu germeni multirezistenți sunt frecvent semnalate, a continuat utilizarea preferențială a categoriilor de antibiotice cu spectru larg și a celor puternic inductoare de infecţii cu clostridium difficile în detrimentul celor cu spectru îngust.
• Numărul de infecții cu clostridium difficile și infecţii intraspitaliceşti rămâne mult subraportat.

Economica.net vă prezintă, în continuare, pe larg, studiul antemenţionat.

Raportul „Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România în anul 2018” însumează principalele date accesibile privind consumul de antibiotice, rezistența bacteriană și infecţiile asociate asistenței medicale în România, spune INSP.

Deşi aparent distincte, cele trei probleme abordate în cadrul acestui raport sunt strâns interconectate, explică autorii săi:

– consumul de antibiotice este principalul determinant al apariției de noi mecanisme de rezistență microbiană, inclusiv al multirezistenței, dar și un factor declanșator al unor infecții asociate asistenței medicale (IAAM), cum sunt cele determinate de clostridium difficile.

– rezistența bacteriană reduce alternativele terapeutice ale infecțiilor, în primul rând în cazul infecțiilor asociate îngrijirilor medicale (IAAM), ceea ce face tratamentul lor mai dificil și cu un risc de evoluție nefavorabilă mai ridicat.

– infecţiile asociate asistenței medicale (cunoscute ca infecţii intraspitaliceşti sau IAAM) reprezintă zona cea mai vizibilă a manifestării rezistenței microbiene la antibiotice; ele sunt de multe ori determinate de germeni cu rezistență la antibiotice, inclusiv la antibiotice de rezervă sau de salvare. Evoluția pacienților în astfel de cazuri este în general mai severă decât în cazul infecțiilor comunitare, iar tratamentul pacienților cu IAAM presupune utilizarea mai frecventă a unor antibiotice de rezervă sau de salvare, ceea ce amplifică nivelul rezistenței microbiene față de aceste antibiotice, explică autorii raportului citat.

• Activitatea de culegere a datelor a fost în cea mai mare parte susținută de către Ministerul Sănătății prin intermediul Programului Național de Supraveghere şi Control al infecţiilor asociate îngrijirilor medicale şi Monitorizare a utilizării antibioticelor şi Antibiotico-Rezistenţei. Realizarea raportului a fost coordonată de către Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP).

Infecţiile intraspitaliceşti (IAAM) rămân și în 2018 o patologie mult subestimată in România, cu o incidență medie de 0,55% din totalul pacienților externați, pe baza raportărilor statistice a majorității spitalelor din România. Implementarea sistemului național de supraveghere a infecţiilor cu clostridium difficile (ICD), alături de un interes sporit pentru această temă și de modificările legislative din anul 2016, au determinat o creştere a numărului de IAAM comunicate. Pe parcursul anilor 2015-2018 acest fenomen s-a accentuat, ajungând ca 40,1% dintre cazurile de IAAM raportate să aibă localizare digestivă, iar numărul de IAAM raportate să crească cu 90,4% față de anul 2014. În anul 2018 au fost raportate 11.083 cazuri de infecţii cu clostridium difficile îngrijite în spitale, în creștere față de anii anteriori; subraportarea infecţiilor cu clostridium difficile există, şi un argument important este nivelul mult prea redus al recidivelor comunicate din totalul episoadelor de infecţii cu clostridium difficile, atrag atenţia autorii raportului „Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România în anul 2018”.

După doi ani de scădere semnificativă, consumul de antibiotice a cunoscut o ușoară creștere în anul 2018; mai mult, s-a constatat o creștere a ponderii reprezentate de antibiotice cu risc sporit de inducere a infecţiilor cu Clostridium difficile şi a celor de salvare. Acest fenomen pare o consecință a reducerii interesului pentru informarea publicului nespecialist, a unei formări în continuare deficitare a prescriptorilor, și a lipsei unei implicări consistente a infecționiștilor și a microbiologilor în sprijinul prescrierii judicioase a antibioticelor.
Nivelurile rezistenței bacteriene la antibiotice au crescut pentru germenii cu circulație majoritar spitalicească și au rămas relativ constante pentru germenii cu circulație importantă comunitară, consecință a reducerii consumului de antibiotice orale cu 8-9% în perioada 2016-2017 față de anul 2015, explică INSP în raportul citat.

Nivelul MRSA (sau stafilococ auriu meticilino-rezistent: se referă la tulpinile de stafilococ auriu capabile să reziste acţiunii oricăror beta-lactamine, inclusiv penicilinelor „antistafilococice”; singura beta-lactamină activă împotriva lor este ceftarolina) a scăzut, dar rămâne cel mai ridicat din statele Uniunii Europene. Diferenţa dintre ponderile de rezistență de la noi și din restul statelor europene poate fi explicată de eficiența măsurilor de limitare a transmiterii interumane de germeni între spitalele din alte state și cele din România, precum şi de consumul mult mai mare de beta-lactamine (reprezintă o clasă de antibiotice) în România, spun autorii studiului.

Există o pondere semnificativ mai mare de infecții invazive cu MRSA în cadrul spitalele multidisciplinare, ceea ce poate crește costurile și severitatea evoluției pacienților îngrijiți pentru astfel de infecții în spitale multidisciplinare, atrage atenţia INSP.

Există o tendinţă la nivel naţional de creştere a raportării infecţiilor cu clostridium difficile şi a infecţiilor asociate asistenței medicale, dar progresele sunt încă limitate, adaugă autorii raportului „Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România în anul 2018”.

A crescut consumul de antibiotice cu risc major de a induce infecţii cu clostridium difficile.

Începând cu anul 2011, în România s-a constatat emergența infecţiilor cu clostridium difficile și a severității acestor îmbolnăviri. Antibioticele cu cel mai mare risc de a declanșa această infecție sunt fluorochinolonele, cefalosporinele de generații 2-4, carbapenemele și clindamicina; de aceea, reducerea consumului lor este importantă pentru a limita incidenţa acestor infecţii. În mod contrar acestui mod de intervenție pentru limitarea numărului de infecţii cu clostridium difficile, consumul acestor antibiotice a crescut din 2011 până în 2018, arată raportul „Consumul de antibiotice, Rezistența microbiană și Infecții Asociate Asistenței Medicale în România în anul 2018”.

Profilul pacienţilor internaţi la ATI şi diagnosticaţi cu infecţii intraspitaliceşti (IAAM), în anul 2018

Cei mai mulţi bolnavi au fost diagnosticaţi cu pneumonii şi septicemii, spune INSP.

Cei mai mulţi pacienţi internaţi la ATI şi diagnosticaţi cu infecţii intraspitaliceşti în 2018 erau purtători de dispozitiv medical. 

Peste 89% dintre infecţiile asociate asistenţei medicale la ATI au apărut, în 2018, la pacienţi purtători ai unui dispozitiv medical, arată INSP.

15% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu două tipuri de infecţii intraspitaliceşti.
Vârsta mediană a pacienţilor: 64 de ani.
Mediana duratei spitalizării – 24 de zile.
Mediana duratei dintre data internarii și data debutului a fost de 11 zile, se arată în raportul INSP consultat de Economica.net.

Rezistenţa bacteriană la antibiotice în spitalele din ţara noastră

• Datele au fost colectate de către Institutul Național de Sănătate Publică de la 17 spitale din țară:
• Bucureşti: Spitalul de Urgență Elias, Spitalul CC Iliescu, Spitalul Colțea, Institutul Național de Boli Infecțioase Matei Balș, Spitalul de Boli Infecțioase Victor Babeș.
• Moldova: Spitalul Judeţean de Urgenţă Iaşi, Institutul Parhon Iași, Spitalul Județean de Urgență Bacău şi Spitalul de Boli Infecțioase Sf Parascheva din Iași.
• Transilvania şi Banat: Spitalul Județean de Urgență din Cluj, Spitalul Județean de Urgență Târgu Mureș, Spitalul Clinic de Urgență Târgu Mureș, Spitalul Județean de Urgență Timișoara, Spitalul Județean de Urgență Arad, Institutul de gastroenterologie Fodor din Cluj, Spitalul de Boli Infecţioase din Cluj şi Spitalul de Boli Infecțioase Victor Babeș din Timișoara.

Enterococcus faecium

„Din păcate, prezența de tulpini rezistente la vancomicină a crescut semnificativ în perioada 2012- 2018. Este astfel confirmat ritmul rapid de extensie a rezistenței la glicopeptide și dificultăți majore în a controla focarele de infecții intraspitalicești determinate de tulpini de enterococcus faecium rezistente la vancomicină, în absența unor măsuri susținute de limitare a transmiterii de germeni în mediu spitalicesc. În anul 2018, 15 dintre cele 17 laboratoare de spital participante la colectarea de date au identificat 80 de tulpini de enterococcus faecium”, spun autorii studiului pe care l-am citat mai sus.

„Se constată o tendință generală de scădere a rezistenței la antibiotice a escherichia coli pentru majoritatea antibioticelor analizate, ceea ce se poate explica pentru această specie implicată majoritar în infecții comunitare prin reducerea consumului de antibiotice în ambulatoriu, în perioada 2016-2017. Totuși, nivelul constant crescut al rezistenței E coli la fluorochinolone este îngrijorător, întrucât utilizarea acestor antibiotice este încă foarte răspândită în România, în pofida problemelor cauzate și a eficienței în scădere. În lipsa unor măsuri eficiente de control al utilizării chinolonelor, procesul de creștere a rezistenței e. coli față de acestea va continua și, de asemenea, va fi imposibil de controlat evoluția epidemiei de infecţii cu clostridium difficile ribotip 027. Nivelul mai ridicat al rezistenței izolatelor din spitalele generale poate fi explicat prin îngrijirea unor pacienți cu infecţii asociate asociate asistenţei medicale, determinate de tulpini de E coli multirezistente la antibiotice, care pot circula în unele dintre aceste spitale. Utilizarea judicioasă a antibioticelor și măsuri riguroase de control al infecțiilor sunt singurele intervenții majore care ar putea limita răspândirea tulpinilor de e. coli multirezistente sau producătoare de carbapenemaze”, spun autorii studiului.

Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae)

Klebsiella pneumoniae colonizează frecvent intestinul uman, dar la pacienții spitalizați poate fi izolat și de pe tegumente, orofaringe sau din arborele respirator superior, unde ajunge, de regulă, de pe mâinile personalului medical sau de pe obiectele din mediu spitalicesc.
„Severitatea infecțiilor este variabilă; în cazurile de infecție sistemică, mai ales dacă sunt produse de tulpini multirezistente la antibiotice, letalitatea este ridicată. Acest germene reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, deoarece este „un laborator” de producere a noi carbapenemaze, care ulterior pot fi transmise altor Enterobacteriaceae. Prin extinderea circulației tulpinilor rezistente la carbapeneme s-a generat o problemă majoră legată de tratamentul infecțiilor pe care acestea le determină; alternativele terapeutice sunt limitate, pentru infecțiile invazive fiind disponibile în România în 2018 colistinul, tigeciclina, ceftazidimavibactam, ceftolozan-tazobactam și TMP/SMX (n. red. antibiotice)”, explică INSP.
În anul 2018 cele 17 laboratoare au identificat și testat 443 tulpini izolate de k. pneumoniae din infecții invazive; se menține tendința crescătoare pentru perioada 2012-2018, arată autorii studiului.
„Rezistența k. pneumoniae la antibiotice (în special multirezistența sau rezistența extinsă, inclusiv la carbapeneme și colistin), ca și capacitatea de a transfera elemente genetice către specii înrudite fac din această specie o problemă majoră de sănătate publică. În plus, din punct de vedere clinic, nivelul ridicat al rezistenţei la colistin în cazul tulpinilor care sunt rezistente la carbapeneme atrage atenţia asupra riscului de a ne confrunta cu infecţii cu tulpini panrezistente la antibiotice. Multirezistenţa şi rezistenţa extinsă a k. pneumoniae nu mai pot fi considerate probleme localizate la un anumit centru medical; rezultatele obţinute indică o dispersie deja importantă a acestor izolate bacteriene. Există o diferență semnificativă legată de circulația de tulpini mai rezistente în spitalele generale, implicate probabil în înfecţii asociate asistenţei medicale, ceea ce indică un risc important de transmitere și impune un mai bun control al infecțiilor în spitale„, spun autorii raportului consultat de Economica.net.

 Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa)

„Pseudomonas aeruginosa este un bacil Gram-negativ „nonfermentativ” cunoscut ca agent etiologic al infecţiilor asociate asistenţei medicale la pacienți cu spitalizări prelungite sau cu afectare severă a barierelor de apărare antiinfecțioasă (de exemplu, arsuri severe). El a fost identificat ca una dintre cauzele majore de pneumonie nosocomială, de infecții urinare nosocomiale sau de infecții sistemice. În plus, a mai fost descrisă implicarea sa în infecții de părți moi (în special la pacienți cu arsuri întinse), în otite externe și în acutizările bronşitelor cronice, mai frecvent la pacienţi cu fibroză chistică. Pseudomonas aeruginosa are rezistență intrinsecă la majoritatea claselor de antibiotice; antibioticele cu activitate împotriva Pseudomonas aeruginosa folosite în practica medicală din ultimii 30 de ani sunt: fluorochinolone (ciprofloxacina și levofloxacina), aminoglicozide (gentamicina, tobramicina şi amikacina) şi beta-lactamine (piperacilină-tazobactam, ceftazidimă, cefepimă, carbapeneme cu excepţia ertapenemului). De aceea, fiecare nou mecanism de rezistenţă dobândit poate limita drastic opţiunile terapeutice existente. În ultimii ani, nivelul acestei rezistenţe a depășit 50-60% în spitalele de urgenţă din România. Au fost identificate şi tulpini rezistente la antibioticul ultimei speranţe – colistin, ceea ce aduce în actualitate necesitatea optimizării administrării acestuia pe criterii farmacocinetice, dar și a evaluării eficienţei asocierilor de antibiotice„, spun autorii raportului obţinut de Economica.net.

• În anul 2018, 14 laboratoare participante la studiu au izolat pseudomonas aeruginosa, un total de 156 tulpini. Există o creştere semnificativă faţă de anul 2017, cu 18,2% a numărului de izolate, iar pentru perioada anilor 2012-2018, tendinţa de creştere este semnificativă, adaugă autorii studiului.

„Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, carbapenemele, fluorochinolonele și aminoglicozidele au o eficienţă asupra Pseudomonas aeruginosa care nu depăşeşte 40%-55%, ceea ce face riscantă utilizarea lor în monoterapie inițială a infecțiilor invazive în care se bănuiește implicarea acestei bacterii. Rezistența multiplă şi cea extinsă au devenit situaţii extrem de frecvente pentru tulpinile de pseudomonas aeruginosa izolate în infecții invazive în România, mult mai mult decât în alte state europene; colistinul reprezintă antibioticul de folosit în aceste cazuri, dar și eficiența sa poate fi pierdută, mai ales în condițiile administrării de doze insuficiente.
Utilizarea judicioasă a antibioticelor și o abordare eficientă a problemei controlului infecțiilor intraspitalicești ar putea limita riscul agravării situaţiei actuale”, explică autorii studiului.

Acinetobacter baumannii 

Acinetobacter baumannii este un alt bacil gram-negativ „nonfermentativ” implicat în infecţii asociate asistenţei medicale la pacienţi cu afectare severă a mecanismelor de apărare antiinfecţioasă. Importanța sa epidemiologică a crescut odată cu numărul de pacienţi care supravieţuiesc perioade îndelungate în condiţii de disfuncții vitale, cu numeroase manopere invazive (ventilaţie mecanică, plasare de şunturi ventriculare, intervenții chirurgicale majore). Cele mai frecvente infecții determinate de acinetobacter baumannii sunt pneumonii asociate ventilației mecanice, infecții ale plăgilor postoperatorii, infecții sistemice sau meningite asociate unui șunt ventricular, se arată în raportul INSP.
Datele obținute de INSP confirmă tendințele evolutive constatate în ultimii ani în România:
– carbapenemele, fluorochinolonele și aminoglicozidele nu mai sunt utile pentru tratamentul infecțiilor în care se suspectează implicarea Acinetobacter spp.
– colistinul reprezintă antibioticul activ în marea majoritate a acestor cazuri.
– tobramicina este o posibilă soluție pentru administrare inhalatorie la pacienți cu pneumonie determinată de acinetobacter baumannii.

În anul 2018, toate cele 17 spitale incluse în analiză au identificat acinetobacter baumannii în infecții invazive, vorbim, în total, despre 218 tulpini, spun autorii studiului.

Oficial, în 2018 peste 1.000 de oameni au murit în timpul internării în spital din cauza infecţiei cu clostridium difficile.

Sistemul național de supraveghere al infecţiei cu clostridium difficile (ICD) a fost implementat la nivel național în septembrie 2014, populaţia ţintă fiind reprezentată de toţi pacienţii internaţi în unități sanitare publice sau private din România.

Clostridium difficile, un bacil Gram-pozitiv anaerob sporulat, este principalul agent etiologic al sindromului diareic corelat cu administrarea de antibiotice; ICD este cea mai frecventă dintre infecţiile asociate asistenţei medicale (cu localizare digestivă), dar poate avea și origine comunitară. Principala sursă de infecţie sunt pacienții cu ICD, dar se acumulează tot mai multe argumente privind rolul purtătorilor de c. difficile; calea dominantă de transmitere este cea fecal-orală, prin mână murdară contaminată cu spori, se arată în raportul INSP.

În anul 2018 au fost înregistrate, oficial, 11.083 de cazuri de infecţii cu clostridium difficile, în creştere cu 10% faţă de nivelul din anul 2017.
76% dintre ele sunt infecţii intraspitaliceşti şi 18% dintre cazuri sunt de origine comunitară, spune INSP.

Aproape 10% dintre pacienţii confirmaţi în 2018 cu infecţii cu c. difficile au murit în timpul internării, procent în creştere faţă de cel din 2017, spune INS.

Continuă tendința de scădere a celui mai cunoscut factor de risc pentru declanșarea ICD, administrarea de antibiotice în cele trei luni anterioare declanșării episodului actual, spune INSP.
– în cazul infecţiilor cu clostridium difficile asociate asistenţei medicale, factorii de risc cu cea mai mare pondere sunt: internarea în ultimul an, administrarea de antibiotice şi de antisecretorii gastrice, imunodepresiile.
– în cazul infecţiilor cu clostridium difficile de origine comunitară, factorii de risc cu ponderea cea mai mare au fost: administrarea de antibiotice și de antisecretorii gastrice, internarea în ultimul an, imunodepresia, conchide INSP.