S-a dublat numărul cazurilor de boală diareică acută cu Clostridium difficile în Argeş. Majoritatea s-au îmbolnăvit în spital

Contextul în care s-au produs şi agravat îmbolnăvirile copiilor din Argeş

Îmbolnăvirea copiilor din Argeş, care ulterior au dezvoltat sindrom hemolitic uremic, a fost determinată de tulpina de Escherichia coli enterohemoragic O26.

Singurele informaţii pe cale le ştim până acum privind cauza îmbolnăvirilor sunt cele făcute publice de Corpul de Control al ministrului Sănătăţii: nu au fost respectate procedurile de raportare a situaţiilor privind bolile transmisibile şi infecţiilor nosocomiale, atât intra, cât şi interinstituţional, arată rezultatele preliminare ale controlului.
Raportul oficial al Centrului Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, privind analiza evoluţiei bolii diareice acute la nivel naţional în 2014, semnala aceeaşi problemă: boala diareică acută a fost prost gestionată de cele mai multe DSP din ţară, am arătat pe larg într-un articol ECONOMICA.NET.

Cât de pregătite au fost spitalele din Argeş să gestioneze îmbolnăvirile acestor copii?

DSP Argeş a semnalat într-un document oficial că infecţiile nosocomiale sunt subraportate de spitalele din judeţ. Dar chiar şi aşa, numărul lor a urcat cu 60,4% în 2015 faţă de 2014. Aceste creşteri semnificative s-au produs în în spitalele despre care tot DSP Argeş a spus că în 2015 aveau probleme grave privind sterilizarea instrumentarului metalic şi că nu respectau protocoalele şi procedurile privind curaţenia şi dezinfecţia.

224 de persoane internate la spitalele din judeţul Argeş în cursul anului 2015 au fost diagnosticate cu boală diareică acută, determinată de Clostridium difficile, aproape dublu faţă de anul 2014, arată un raport al Direcţiei de Sănătate Publică Argeş. Pentru 79% dintre aceste persoane s-a confirmat că originea infecţiei cu Clostridium difficile a fost nosocomială, arată un raport al Direcţiei de Sănătate Publică Argeş.

De la data de 27 iunie 2014, în spitalele din Argeş, boala diareică acută, determinată de Clostridium difficile, este strict supravegheată, după o metodologie specifică.

Mai nuanţat, începând cu data de 27 iunie 204, personalul medico-sanitar din spitalele argeşene e obligat să raporteze şi să trateze cazurile de BDA determinată de Clostridium difficile, şi să aplice măsuri de limitare a infecţiei. DSP Argeş primeşte raportarea preliminară a cazurilor, urmărind dacă există riscul constituirii de focare, şi raportează săptamânal datele preliminare ale cazurilor de BDA cu Clostridium difficile către Institutul Naţional de Sănătate Publică Bucureşti.

Spitalele din Argeş au raportat 122 de cazuri boală diareică determinată de Clostridium difficile, din 27 iunie 2014 până la sfârşitul anului 2014. În 2015, numărul persoanelor diagnosticate cu BDA determinată de Clostridium difficile aproape s-a dublat.

79% dintre pacienţii din Argeş, diagnosticaţi în anul 2015 cu boală diareică acută determinată de Clostridium difficile, au contractat infecţia în spitalele din judeţ, arată raportul DSP Argeş.

Concret, pentru 92 de persoane originea infecţiei a fost nosocomială (deci contractată în spital) şi a debutat la mai puţin de o lună de la externarea din spital.
Pentru 82 dintre persoanele cu boală diareică acută cu Clostridium difficile, originea infecţiei a fost nosocomială şi a debutat în spital după cel puţin 48 de ore de la internare.
Pentru trei dintre persoanele diagnosticate cu BDA, originea infecţiei a fost nosocomială şi a debutat în primele 24 de ore de la internare.
Pentru 39 dintre pacienţi, originea infecţiei a fost comunitară, în vreme ce pentru opt pacienţi – originea infecţiei a fost nedeterminată, arată raportul DSP Argeş.

Toată lumea ştie că infecţiile nosocomiale sunt subraportate. Şi DSP, şi Ministerul Sănătăţii. DSP Argeş constată dezastrul care ia amploare de la an la an

Rata incidenţei infecţiilor nosocomiale raportate în judeţul Argeş este mult sub normele prevăzute de programele de sănătate, atrage atenţia DSP Argeş într-un raport oficial. De altfel, DSP Argeş recunoaşte că medicii nu le raportează pentru că înregistrarea infecţiilor nosocomiale determină scăderea indicatorilor de performanţă ai secţiei/compartimentului care le-a raportat. De asemenea, DSP Argeş mai semnalează că responsabilii Compartimentului de Supraveghere şi Control Infecţii Nosocomiale din fiecare spital din judeţ nu desfăşoară acţiuni de depistare a infecţiilor intraspitaliceşti nedeclarate, conform prevederilor Ordinului Ministrului Sănătății nr. 916/2006.

Chiar şi subraportate, numărul infecţiilor nosocomiale din spitalele argeşene a urcat cu peste 60,4% în 2015 faţă de nivel din anul 2014. În 2014, spitalele au raportat 107 infecţii nosocomiale, faţă de 177 de cazuri de boală diareică acută cu Clostridium difficile de origine nosocomială în 2015.

La nivel naţional, în 2014, anul pentru care autorităţile au informaţii centralizate, 72,2% dintre pacienţii cu boală diareică acută cu Clostridium difficile au contractat infecţia în spitale.

Din luna august a anului 2014, supravegherea infecţiilor cu Clostridium difficile a fost implementată în toate spitale din România.

Spitalele din ţară au raportat în anul 2014, în total 2970 de pacienţi infectaţi cu Clostridium difficile, majoritatea îmbolnăvirilor fiind, ca în Argeş, de origine nosocomială.
Astfel că, pentru 72,2% dintre pacienţii cu boală diareică acută determinată de Clostridium difficile, infecţia a avut origine nosocomială, arată raportul pentru anul 2014 privind analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere, al Centrului Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile.

Infecţia determinată de Clostridium difficile (ICD) se manifestă de regulă printr-un sindrom diareic. În anumite cazuri evoluţia este severă, cu dilatarea colonului și afectarea întregului organism de către substanțele eliberate de la acest nivel (megacolon toxic) cu o rată de decese de 50-60%, în absenţa unui tratament adecvat şi administrat precoce, se arată în ghidul de diagnostic, tratament, prevenire a infecţiilor determinate de Clostridium difficile.

Pentru ca o persoană să dezvolte boală diareică acută determinată de Clostridium difficile trebuie îndeplinite două condiţii:
– pătrunderea bacteriei în intestinul respectivei persoane (colonizare). Marea majoritate a colonizărilor se produc în mediu spitalicesc, de la bolnavi cu această infecţie, sau de la alţi purtători ai germenului, inclusiv personal medical, deci e vorba de infecţie preponderent nosocomială.
– multiplicarea semnificativă a Clostridium difficile care produce astfel cantităţi mari de toxină care generează manifestările bolii. Cel mai adesea, acest fenomen este consecinţa distrugerii florei intestinale în proporţie importantă, în urma administrării de antibiotice. De aceea, utilizarea excesivă de antibiotice creşte frecvenţa apariţiei acestor cazuri, se arată în ghidul de de diagnostic, tratament, prevenire a infecţiilor determinate de Clostridium difficile.

Începând cu anul 2002, mai întâi în America de Nord, apoi şi în alte zone ale lumii, s-a constatat creşterea contagiozităţii, a incidenţei şi a severităţii infecţiilor produse de Clostridium difficile, consecinţă a emergenţei unei variante a acestei bacterii – ribotipul 027 care produce o cantitate de toxină de 15-20 de ori mai mare decât variantele ”clasice”, sintetizează o toxină suplimentară şi are şi o capacitate sporită de a genera spori.

Incidenţa bolii diareice acute cu Clostridium difficile a crescut de la an la an în România. 3-5% dintre pacienţii cu acest diagnostic mor din cauza proastei gestionări a bolii în sistemul sanitar românesc.

Din anul 2011 s-a observat creşterea incidenţei bolii diareice acute cu Clostridium difficile în România, corelată cu cea mai ridicată pondere înregistrată în statele Uniunii Europene pentru cazurile determinate de ribotipul 027, aproximativ 70% din numărul total al cazurilor de infecţie cu Clostridium difficile.

Incidenţa bolii a crescut de la an la an (de exemplu în Institutul Matei Balş s-au raportat e 22 de ori mai multe cazuri în 2012 decât în 2010), iar în prezent sunt practic afectate toate spitalele din ţară.

Creşterea alarmantă a incidenţei bolii a condus la creşteri ale costurilor îngrijirii pacienţilor spitalizaţi şi a numărului deceselor acestora în timpul internării, dar şi în perioada imediat următoare (3-5% dintre pacienţii cu diagnostic de boală diareică acută cu Clostridium difficile mor din cauza acestei infecţii), fenomene accentuate de lipsa de pregătire a sistemului medical românesc pentru a face faţă acestei situaţii: insuficienta cunoaştere a problemei, capacitate de diagnostic insuficientă, absenţa protocoalelor de diagnostic şi de tratament ale pacienţilor, carenţe de organizare a activităţii de control al infecţiilor nosocomiale, atrag atenţia autorii ghidului de de diagnostic, tratament, prevenire a infecţiilor determinate de Clostridium difficile, reuniţi în subcomisia pentru prevenirea transmiterii interumane a infecţiei cu Clostridium difficile.

Şi în 2014, şi în 2015, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti a raportat cel mai mare număr de persoane diagnosticate cu boala diareică acută, determinată de Clostridium difficile, din tot judeţul. 

În 2014, 115 dintre cei 122 de pacienţi diagnosticaţi cu boală diareică acută, determinată de Clostridium difficile, au fost internaţi la Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti.
În 2015, 193 dintre cei 224 de persoane diagnosticate cu BDA cu Clostridium difficile au provenit de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti.

Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti: creştere semnificativă a numărului de pacienţi cu boală diareică acută, determinată de Clostridium difficile, în 2015 faţă de 2014. De ce?

DSP Argeş a semnalat, în urma controlului efectuat la Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti în martie 2015, că serviciul de prevenire şi control a infecţiilor nosocomiale nu a actualizat protocoalele si procedurile privind curaţenia şi dezinfecţia, şi că nu supraveghează respectarea planului de efectuare a dezinfecţiei terminale. 

Mai mult, în blocul operator, finisajele interioare, tâmplaria, mobilierul şi dotarea cu aparatura de sterilizare în blocul operator – Ortopedie erau neconforme.
În staţia centrală de sterilizare, izolaţia plafonului şi monitorizarea ciclurilor de sterilizare a capsulelor microfiltrante pentru apa sterilă erau neconforme.

În ATI, finisajele interioare erau neconforme şi lenjeria curată era furnizată în cantităţi insuficiente.

În ambulatoriu, holurile de acces şi spaţiile comune aveau finisaje interioare necorespunzătoare.

În laboratorul de analize finisajele interioare şi mobilierul erau neconforme.

În prosectură nu se asigurau circuitele funcţionale şi spaţiile necesare, iar cadavrele erau erau păstrate necorespunzător la temperatura de 18 grade Celsius.

În farmacia cu circuit închis, finisajele interioare și tâmplaria erau deteriorate şi nu existau suficiente rafturi si suporturi.

Spaţiile blocului alimentar prezintă zone de infiltraţii şi vopsea exfoliate, finisaje interioare deteriorate, iar meniurile nu sunt întocmite corespunzător.
Splălătoria prezintă zone intinse de infiltraţii, mucegai şi condens, finisaje deteriorate; nu s-a efectuat dezinfecţia lenjeriei contaminate; protocoalele de lucru nu erau actualizate.

Problemele pe care Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti şi-a asumat că le va remedia în primul trimestru din anul 2016

Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti nu dispune de rezervor amplasat pe circuitul general al apei provenite din reţeaua de apa potabilă a oraşului, astfel încât nu poate asigura rezerva de consum pentru 1-3 zile (minimum 200 mc), conform prevederilor Ord.MS 914/2006, art.14.
Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti are sursă proprie de apă (puţ forat) care nu este autorizată, în conformitate cu prevederile HG nr. 974/2004, anexa 2, cu modificarile si completarile ulterioare.
Apele uzate de la secţiile de boli infecţioase şi laboratorul de microbiologie se evacuează în reţeaua de canalizare a oraşului, neexistând un sistem corespunzător de tratare a acestora.
Spaţiul central de stocare temporară a deşeurilor periculoase nu are un cântar adecvat şi verificat din punct de vedere metrologic.

La recontroalele efectuate de DSP în cursul anului 2015 multe dintre deficienţe au fost remediate. Iată lista acestora:

– Blocul operator Central a fost reabilitat şi igienizat, iar DSP a emis decizie de reluare a activităţii;
– A fost igienizat salonul aflat la demisolul secţiei de Boli Infecţioase adulţi şi DSP a emis decizie de reluare a activităţii.
– S-au recondiţionat finisajele interioare deteriorate în secţia de Boli Infecţioase adulţi şi Medicală I;
– S-a recondiţionat plafonul în staţia centrală de sterilizare;
– A fost reabilitat laboratorul de analize medicale şi s-a înlocuit tâmplaria şi mobilierul deteriorat;
– S-au remediat toate deficienţele în secţia Anestezie – Terapie Intensivă;
– S-a igienizat spălătoria şi s-a dotat cu o altă maşină de spălat, astfel încât spălarea lenjeriei şi inventarului moale să se facă în funcţie de specificul secţiei şi patologiei.
– S-au reconditionat finisajele interioare deteriorate din blocul alimentar şi s-au prezentat meniurile aprobate de medic pentru diverse afecţiuni.
– Blocul Operator Ortopedie a fost dotat cu autoclav pentru sterilizarea materialului moale şi a instrumentarului de protezare.
– A fost igienizată farmacia cu circuit închis şi a fost dotată cu rafturi si suporturi pentru solutii perfuzabile si medicamente.

Recomandările subcomisiei pentru prevenirea transmiterii interumane a infecţiei cu Clostridium difficile, enumerate în ghidul de de diagnostic, tratament, prevenire a infecţiilor determinate de Clostridium difficile

I Izolarea pacienţilor cu diagnostic de infecţie cu Clostridium difficile probabil/cert şi personal dedicat

Saloane special dedicate la nivel de spital, care au grupuri sanitare proprii şi care sunt marcate corespunzător, în care să fie îngrijiţi pacienţi infectaţi cu Clostridium difficile, provenind de pe toate secţiile.
Se vor utiliza pe cât posibil materiale sau echipamente de unică folosinţă şi se vor evita cele refolosibile imposibil de decontaminat corect (de exemplu: fără termometre electronice).

II Măsuri de protecţie pentru persoanele care intră în saloanele cu pacienţi cu boală diareică acută cu Clostridium difficile

– mănuşi, halate de unică folosință, săpun lichid şi prosoape de hârtie alocate pentru aceste saloane în cantitate corespunzătoare;
– disponibilitatea acestor materiale chiar în saloanele dedicate pacienţilor cu boală diareică acută cu Clostridium difficile;
– colectarea corectă a materialelor folosite în salon (inclusiv a lenjeriei pacienţilor);
– dosarele medicale ale pacienților nu se introduc în salon;
– spălarea pe mâini cu apă şi săpun lichid (nu cu soluţii alcoolice, de curăţare rapidă) a personalului medical, a pacienților şi a vizitatorilor acestora se va efectua la fiecare ieşire din salon şi după fiecare utilizare a toaletei.

III Curăţenia şi dezinfecţia

– se va efectua iniţial curăţirea suprafeţelor cu un detergent, pentru îndepărtarea substanţelor lipidice care inactivează dezinfectantul; ulterior, suprafeţele vor fi curăţite cu substanţe sporocide, cu un conţinut de clor de minimum 1000 ppm, păstrat în condiţii adecvate maximum 24 de ore după prepararea soluţiei (de exemplu: hipoclorit de sodiu 10%) ; dacă nu, se recomandă folosirea glutaraldehidei;
– dacă este disponibil un compus ”doi într-unul” (detergent cu substanțe bioactive și soluții clorigene) acesta este preferat fiindcă reduce riscul inactivării excesive a dezinfectantului;
– se poate recurge suplimentar la vaporizare cu peroxid de hidrogen pentru a îmbunătăţi eficienţa dezinfecţiei terminale;
– trebuie să existe o echipă de curăţenie dedicată pentru curăţenia acestor saloane, cu ustensile utilizate doar în aceste saloane;
Se vor respecta cu stricteţe protocoalele de decontaminare, dezinfecţie a ustensilelor, precum şi depozitarea lor în spaţii special destinate.

IV Educaţia pacienţilor şi familiilor lor
– broşuri pentru informarea pacienţilor şi membrilor familiilor în privinţa regulilor de respectat;
– asigurarea condiţiilor pentru ca vizitatorii să respecte aceleași măsuri de protecţie ca personalul medical.