Controale CASMB în 2020: servicii fictive de îngrijiri la domiciliu, medicamente care nu au mai ajuns la pacienţi, stupefiante fără reţetă

În 2020, CASMB a realizat 146 de controale. Dintre acestea, 138 – la furnizorii de servicii medicale şi opt controale la persoane fizice sau juridice ai căror salariaţi beneficiază de concedii medicale. În urma controalelor au fost imputate sume de aproape 8,4 milioane de lei şi recuperate sume de peste 640.000 de lei. CASMB a trimis organelor de cercetare penală trei sesizări, se arată în raportul de activitate al instituţiei, obţinut de Economica.net.

Printre sesizările primite de CASMB, care au determinat acţiunile de control la furnizorii de servicii medicale, se numără:

– reţinerea biletului de trimitere și plata investigaţiilor medicale de către pacient.
-sesizare privind prescrierea unor medicamente.
– neplata concediilor medicale de către angajator.
– sesizarea angajatorului cu privire la modul de eliberarea de certificate de concediu medical de către medicii prescriptori.
– eliberarea de medicamente din farmacie fără prescripție medicală cu regim special utilizată pentru preparatele stupefiante şi psihotrope.
– furnizorii de medicamente au introdus prescripții medicale în PIAS-SIPE, pe care ulterior le-au anulat.
– medicii nu au eliberat la externarea asiguratului prescripție medicală pentru medicamente cu și fără contribuție personală în ambulatoriu.

Economica.net vă spune, punctual, ce a găsit echipa de control a CASMB la furnizorii controlaţi anul trecut.

Ce a descoperit CASMB la furnizorii de îngrijiri la domiciliu controlaţi în 2020:

– servicii medicale raportate la CASMB, validate cu cardul după data decesului pacientului.
– servicii medicale de îngrijiri la domiciliu raportate ca efectuate, în condițiile în care pacienți nu au beneficiat de aceste servicii.
– asigurare de malpraxis întocmită în fals.
– raportarea unor servicii pe numele unor asistenți, alții decât cei care au efectuat serviciile de îngrijiri la domiciliu.
– documente justificative incomplete.
– serviciile medicale raportate de furnizor și decontate ulterior de CASMB nu se regăsesc consemnate în fișa de îngrijiri.
– lipsa asigurării de răspundere civilă profesională pentru asistent medical.
– furnizorul nu informează medicii prescriptori de recomandări sau medicii de familie ai asiguraților privind evoluția stării de sănătate a acestora ulterior episodului de îngrijire medicală.
– serviciile medicale nu sunt acordate asiguraților cu respectarea recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu.
– nerespectarea programului de lucru comunicat/declarat Casei de Asigurări de Sănătate.
– neconcordanță între datele raportate în SIUI și cele consemnate în documentele de evidență primară.

Problemele găsite de CASMB la farmaciile controlate anul trecut

– eliberarea de medicamente din farmacie fără prescripție medicală cu regim special utilizată pentru preparatele stupefiante şi psihotrope.
– neraportarea consumului de medicamente corespunzător substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope eliberate.
– afișarea de materiale publicitare tipărite cu referințe la medicamentele compensate și gratuite decontate de CASMB sau la sistemul de asigurări sociale de sănătate.
– prescripțiile medicale-componenta eliberare nu sunt asumate cu semnătura electronică a farmacistului care a eliberat medicamentele.
– farmaciștii declarați în contract nu dețin, respectiv nu sunt înregistrați cu semnătură electronică extinsă la CASMB.
– eliberarea de prescripții medicale cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu de către asistentele de farmacie.
– medicamente raportate în mod eronat pe codurile CIM.

Nereguli găsite şi pe programele naţionale de sănătate

– medicamentele eliberate din farmacie nu au ajuns în posesia asiguraților, ci au fost reintroduse în gestiunea altor farmacii.
– furnizorul nu a verificat calitatea de asigurat a beneficiarului prescripţiei medicale, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
– prescripții medicale eliberate pentru care asistentul de farmacie/farmacistul își asumă și calitatea de împuternicit al asiguratului.
– eliberarea de prescripții medicale cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu de către asistente de farmacie.
– eliberarea prescripțiilor medicale de personal neautorizat, în condițiile în care asistentele de farmacie nu dețineau aviz anual pentru autorizarea exercitării profesiei valabil, și nu erau incluse în structura de personal.
– prescripțiile medicale-componenta eliberare nu sunt asumate cu semnătura electronică a farmacistului care a eliberat medicamentele, însă sunt semnate olograf de către farmacist.
– farmaciștii declarați în contract nu dețin, respectiv nu sunt înregistrați cu semnătură electronică extinsă la CASMB.
– prescripții medicale – componenta eliberare, care nu au fost asumate cu semnătură electronică extinsă.

Problemele găsite de CASMB la furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic controlaţi anul trecut

– reținerea cardurilor de sănătate ale pacienţilor care se prezentau pentru servicii medicale de specialitate.
– eliberarea de prescripții medicale cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, cu încălcarea legislației în vigoare.
– eliberarea de recomandări pentru servicii medicale de îngrijire la domiciliu cu nerespectarea legislației în vigoare.
– în cadrul consultațiilor de urgenţă medico-chirurgicală au fost eliberate bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS – servicii de înaltă performanță – RMN, bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS – servicii de înaltă performanță – CT, bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS, prescripții medicale și recomandări de îngrijiri medicale la domiciliu.
– nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract.
– serviciile raportate conform contractului în scopul decontării acestora nu au fost efectuate.
– eliberarea de certificate de concediu medical cu nerespectarea prevederilor OUG nr. 158/2005.
– medicii nu au deținut certificat digital sau certificatul digital a expirat și nu a fost reînnoit pe perioada derulării contractului încheiat cu CASMB.
– asumarea prescripţiei electronice de către medicii prescriptori nu s-a efectuat cu semnătură electronică extinsă/calificată potrivit legislației naționale/europene în vigoare privind serviciile de încredere.
– nu s-a solicitat reînnoirea Deciziei de evaluare pe durata derulării contractului, și nu s-a notificat schimbarea survenită la CASMB.
– acordarea de servicii medicale și eliberarea, subsecvent actului medical, de documente cu caracter medico-legal (prescripții medicale, bilete de trimitere către specialități clinice, bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS – servicii de înaltă performanță – RMN/CT, bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS, etc.), în condiţiile în care furnizorul nu a avut Decizie de Evaluare valabilă.
– bilete de trimitere pentru investigații paraclinice decontate de CAS – servicii de înaltă performanță – RMN, CT – care nu sunt consemnate cu serie și număr în registrul de consultații.
– în registrul de consultații nu este consemnată ora acordării consultațiilor și serviciilor medicale;
– nu a verificat calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
– decontarea pe un bilet de trimitere a cinci consultații ( trei consultații pe tip diagnostic acut și două consultații pe tip diagnostic cronic).
– serviciile medicale raportate de furnizor ca fiind ”puncții și infiltrații articulare” s-au regăsit în registrul de consultații și în fișa de consultații, consemnate ca ozonoterapie.
– raportarea serviciilor medicale acordate într-un punct de lucru nedeclarat în contract.

Ce a găsit CASMB la furnizorii din ambulatoriul de specialitate paraclinic

– în biletele de trimitere în baza cărora furnizorul a raportat servicii medicale la CASMB nu sunt completate următoarele date: numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii paraclinice și semnătura asiguratului; semnătura asiguratului nu se regăsește nici pe versoul biletului de trimitere, prin care acesta declară pe propria răspundere că a fost sau nu internat pe perioada de la data eliberării biletului de trimitere până la data efectuării investigaţiilor.
– medicul care se regăsește în raportarea către CASMB nu corespunde cu medicul specialist radiologie imagistică medicală care parafează buletinele de interpretare–rezonanța magnetică nucleară (medic ce nu se află în structura de personal declarată la CASMB),
– nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract,
– recoltarea de probe biologice în puncte de recoltare externe pentru care furnizorul nu deține Autorizație Sanitară de Funcționare.
– nerespectarea de către furnizorul de servicii medicale a condițiilor care au stat la baza contractării.
– medicii declarați la data încheierii contractului nu dețineau atestate de studii complementare în tomografie computerizată.

Ce a găsit echipa de control a CASMB la furnizorii din asistenţa medicală spitalicească pe care i-a controlat în 2020

– medici nu au eliberat la externarea asiguratului prescripție medicală pentru medicamente cu și fără contribuție personală în ambulatoriu,
– medicii nu au deținut certificat digital sau certificatul digital a expirat și nu a fost reînnoit pe perioada derulării contractului încheiat cu CASMB.
– asumarea prescripţiei electronice de către medicii prescriptori nu s-a efectuat cu semnătură electronică extinsă/calificată.
– lipsa Avizului anual privind exercitarea profesiei de medic emis de Colegiul Medicilor Bucuresti.
– furnizorul nu a făcut dovada transmiterii electronice, cu semnătură electronică extinsă/calificată, casei de asigurări de sănătate a recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu.
– entitatea verificată nu a pus la dispoziția echipei de control recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu.
– eliberarea de certificate de concediu medical cu încălcarea OUG nr. 158/2005.
– medicul pe care se raportează serviciile nu este același cu medicul curant din FOCG care monitorizează pacientul.
– servicii medicale spitalicești raportate la o altă dată decât data consemnată în documentele anexate la FOCG.

Controalele CASMB în asistenţa medicală primară au găsit:

– lipsa cererii de înscriere/cererii de înscriere prin transfer a pacientei.
– furnizorul nu a respectat dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie.
– lipsa decizie de evaluare pentru punctul de lucru în care furnizorul de servicii medicale în asistență primară acordă servicii medicale.
– eliberarea prescripțiilor medicale cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu cu nerespectarea protocoalelor terapeutice.